医疗事故鉴定办法-鉴定事故医疗办法最新-鉴定事故医疗办法规定
依据《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴032 号）以及患者吴某某的部分病历资料，对于吴某某医疗事故等级的鉴定意见，存在以下异议：一、患者吴某某的病历资料
1、患者吴某某的海安县某医院出院记录
入院时的诊断为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，入院的日期是 2015 年 10 月 6 日。
出院诊断为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，同时存在左侧输尿管损伤。出院日期是 2015 年 10 月 23 日。
住院经过：2015 年 10 月 9 日进行了腰麻下的宫颈管搔刮加宫颈锥形切除术。在术中可以看到阴道壁是光滑的，宫颈呈现出轻度糜烂样的改变。手术过程顺利。术后的病理显示为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，并且累及了腺体。接着在 2015 年 10 月 12 日进行了联合麻醉下的腹式全子宫加双侧附件切除术。术中看到子宫大小正常，双附件外观没有异常，盆腔也没有粘连。术后进行了抗感染等补液治疗。术后一周，患者感觉左下腹胀痛，肛门排便较少。经过院内相关科室的会诊讨论，于 2015 年 10 月 19 日下午在全身麻醉下进行了剖腹探查+盆腔引流术。术中看到腹膜充血且水肿增厚，盆腔有液体，呈淡红色。子宫及双侧附件缺失。盆腔腹膜充血水肿，阴道残端未见到渗血，表面有脓苔附着。肠管表面充血水肿，乙状结肠包裹成团，大小约 8cm×8cm，分离后表面也有脓苔附着。盆腔置两根橡皮管引流，留置腹壁负压引流管一根。术后需继续强化抗感染治疗。术后腹腔内引流液的量较多。辅助检查显示有尿液相关情况。再次进行院内讨论。经讨论后考虑为泌尿系损伤。于是请苏州大学第二附属医院的单玉喜教授前来会诊。在 2015 年 10 月 23 日，通过全身麻醉实施了经尿道左侧输尿管探查以及单“J”管引流术，还有右侧输尿管双“J”管置入术。术中发现左侧输尿管开口在向上 3 厘米处存在输尿管炎症和水肿，导致输尿管导管置入较为困难。而右侧输尿管未出现异常情况。……
2、患者吴某某手术记录
手术日期：2016年1月15日
术前诊断：左侧输尿管阴道瘘、左侧输尿管损伤
术后诊断：膀胱阴道瘘、左侧输尿管损伤
手术名称：膀胱阴道瘘修补术、左侧输尿管膀胱吻合术
术中可见：阴道内存在一瘘管，能够将输尿管导管放置至膀胱。同时，左侧输尿管下段存在粘连情况，且左侧输尿管出现扩张现象。
手术步骤：……取左下腹部切口长约15cm。探查得知左侧输尿管下段存在粘连，且左侧输尿管出现扩张。接着仔细对左侧输尿管进行分离，在左侧输尿管损伤处将其切断，对远端予以夹闭。然后打开膀胱，围绕瘘口周边做出环状切口，进一步沿着瘘管进行分离，直至到达膀胱粘膜交界处，之后切除瘘管。接着将左侧输尿管的近端进行分离，以保证左侧输尿管在膀胱内的游离长度为 2 至 3 厘米，再牵引左侧输尿管通过新的膀胱裂口进入膀胱。
二、《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴032号）
七、分析意见
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患者处于 CINⅢ级状态，且绝经已近 2 年，在海安县的某家医院接受治疗。该患者进行了腹式全子宫切除以及双侧附件切除术。在手术过程中，左侧输尿管受到了损伤。术后，出现了输尿管膀胱阴道瘘的情况。经过治疗，目前该患者恢复状况良好，没有肾积水，也没有漏尿现象。
医方诊断明确，有手术指征，手术操作符合医疗规范。
输尿管损伤属于手术并发症。医方对输尿管损伤的认识不足，未能及时发现，存在过失，这导致患者的治疗时间被延误，病程也被延长了。
八、结论
依据《医疗事故处理条例》的第二、四条，以及《医疗事故分级标准（试行）》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，此病例属于四级医疗事故，并且医方需承担主要责任。
《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴032 号）中关于患者吴某某的医疗事故分级存在错误。
《医疗事故分级标准（试行）》规定：四级医疗事故指造成患者有明显人身损害的其他后果的医疗事故。此标准对四级医疗事故的构成进行了一一列举。其中与患者吴某某病情相关的条款是“8、组织、器官轻度损伤，经过修补术后没有功能障碍”。
患者吴某某的医疗损害情况，不属于四级医疗事故所规定的那种“组织、器官轻度损伤”的情形。
若患者吴某某在手术过程中或者手术后及时察觉到左侧输尿管损伤，并且实施了左侧输尿管损伤修补术。此种损伤能够被认定为“组织、器官轻度损伤”，将其确定为四级医疗事故是不存在争议的。
医方未及时发现患者吴某某左侧输尿管损伤，这给患者吴某某身体造成了严重伤害，导致出现严重手术并发症，像输尿管膀胱阴道瘘，还进行了三次大的腹部手术。所以，患者吴某某的左侧输尿管损伤和输尿管膀胱阴道瘘已不符合四级医疗事故所规定的“组织、器官轻度损伤”这一情况。
2、患者吴某某的手术不属于四级医疗事故规定的“修补术”
四级医疗事故规定的“修补术”，其含义为在器官损伤后对破裂处进行缝合，且不会切除损伤的部分脏器。患者吴某某所实施的“膀胱阴道瘘修补术”以及“左侧输尿管膀胱吻合术”，这两种手术都不属于修补术，因为在这两个手术中，已经切除了部分膀胱组织并且切断了左侧输尿管。
患者吴某某不存在肾积水和漏尿的情况，不能排除存在其他功能障碍。患者吴某某进行了膀胱阴道瘘管切除手术，这肯定会伤及膀胱和阴道，进而对膀胱和阴道的功能产生影响。左侧输尿管被切断并与膀胱重新吻合，这种操作改变了原有的正常解剖结构，必然会对输尿管的功能造成影响。
《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴032 号）中关于患者吴某某的医疗事故分级存在错误。
四、患者吴某某的医疗损害应当构成九级伤残
《医疗事故分级标准（试行）》对于患者吴某某的医疗损害后果未作明确规定，能够依据该标准等级划分的原则，并参考其他伤残鉴定标准来确定患者吴某某的伤残等级。
1、患者吴某某的医疗事故等级
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《医疗事故分级标准（试行）》对于三级丙等医疗事故、三级丁等医疗事故以及三级戊等医疗事故的划分原则作出了如下规定：
三级丙等医疗事故的情况是：器官大部分存在缺损或者畸形，同时伴有轻度的功能障碍，可能需要一般的医疗依赖，不过生活能够自理。
三级丁等医疗事故：器官存在部分缺损或者畸形情况，具有轻度的功能障碍，不需要医疗依赖，并且生活能够自理。
三级戊等医疗事故的情况为：器官存在部分缺损或者畸形，同时具有轻微的功能障碍，并且无需医疗依赖，生活方面能够自理。
患者吴某某仅将瘘管附近的膀胱组织切除，并且切断了左侧输尿管。此操作未导致器官出现大部分缺损或畸形的情况，同时也不存在医疗依赖。按照上述医疗事故等级划分标准来看，患者吴某某的医疗损害后果并不符合三级丙等医疗事故，而应当属于三级丁等医疗事故或者三级戊等医疗事故。
2、患者吴某某按照其他伤残鉴定标准定残等级
《人体损伤致残程度分级》即将在人身损害赔偿案件中全面施行，其有关输尿管、膀胱阴道损伤定残的规定如下：
出现了阴道狭窄。
3. 完成了膀胱部分切除术之后。
十级伤残包括：输尿管进行了修补术后；膀胱也进行了修补术后；阴道同样进行了修补术后。
依据上述伤残鉴定标准的相关规定，患者吴某某经尿道损伤术后能够评定为九级伤残；其进行膀胱部分切除可被评定为九级伤残；若阴道切除后遗留有阴道狭窄情况，可评定为八级伤残，而如果没有阴道狭窄则评定为十级伤残。
目前，《人体损伤致残程度分级》尚未应用于医疗损害赔偿案件的定残。依旧是按照《医疗事故分级标准（试行）》来确定医疗事故等级和伤残等级。综合两个标准的规定，患者吴某某应当被确定为三级丁等医疗事故以及九级伤残。
专家辅助人：戴晓明 主任法医师
二0一七年四月十七日
该案在一审法院得到调解并结案。海安县的某家医院按照八级伤残标准对患者吴某某进行了赔偿。
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