医疗商业保险-医疗类商业保险-医疗的商业保险
《医保改革的经济学分析》《医保改革的经济学分析》
(经济学前沿译丛)
[美] 贝内迪克特·克莱门茨
[爱尔兰] 戴维·科迪
[印度] 桑吉夫·古普塔 编
王宇 等译
商务印书馆2017年11月出版
本书运用比较分析的方式，对目前发达国家的医保体系以及存在的问题进行了研究，同时也对发展中国家的医保体系及存在的问题进行了研究。还对未来世界公共卫生支出的走势做出了预测，并且为未来各国的医保改革提供了政策选择。该书的主要内容包含以下方面：其一为国别比较研究；其二是世界公共卫生支出的历史以及未来的趋势；其三是私人部门在医保领域所起到的作用；其四是可供各国政府选择的医保改革方案及其所产生的影响等。
贝内迪克特·克莱门茨是国际货币基金组织非洲部的团队主任，他领导着国际货币基金组织负责肯尼亚的那个团队。
戴维·科迪是国际货币基金组织财政事务部支出政策团队的主管。他在 1992 年获得了伦敦经济学院的经济学博士学位。
桑吉夫·古普塔在国际货币基金组织担任财政事务部副主任。他之前曾在非洲部工作过，也在欧洲部工作过。
理论上来说，一个国家的医疗卫生体系主要包含两部分。一部分是医疗服务体系，另一部分是医疗筹资体系。各国在进行医疗改革时，所面临的共同问题为“医疗服务由谁来提供”以及“医疗经费由谁来承担”。其中，“医疗服务由谁提供”这一问题对应着一个国家的基本医疗卫生体制以及医疗服务机构；而“医疗经费由谁承担”则涉及到一个国家的医疗经费筹集和资金支付。
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也就是说，医疗市场庞大且复杂，一国医疗卫生体系受多种因素影响。然而，最重要的有两个方面：其一，是资金筹资与支付模式，这属于医疗卫生体系的需求方；其二，是医疗服务提供方式，这属于医疗服务体系的供给方。筹资与支付模式包含多种形式，有国家出资，有强制保险，有强制储蓄，有自愿保险，还有患者自付；服务提供方式分为公共部门和私人部门，在公共部门中，大多是公立医疗机构，而私人部门则包括私人非营利性医疗机构和私人营利性医疗机构。
五是混合型医疗服务模式。从某种意义上来说，世界医改的过程中，这些模式一方面在自我完善和自我修正，另一方面也在相互取长补短、相互融合，并且逐步趋同。
一、全民医疗服务模式
英国是全民医疗服务模式具有代表性的国家。国家卫生服务体系（NHS）是英国医疗卫生体系的重要基础。它主要由三级医疗服务机构构成，分别是基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构。基本护理机构以社区医院为主要形式，涵盖了全科医生、牙医和药房等。这些基本护理机构主要承担着提供初次诊断、小病治疗以及预防性保健等医疗服务的任务。地区医院是区域性的医疗服务中心，它主要提供综合医疗服务以及专科医疗服务；中央医疗服务机构主要承担着疑难病症的诊治和紧急救助的工作。在英国的三级医疗服务体系里，二级和三级医疗服务的供给方是公立医疗机构，这些公立医疗机构的经费由国家财政提供。国民能够享受到公立医院免费或者低收费的医疗服务。
二是有商业保险性质的医保资金，也就是政府利用税收优惠等政策举措，促使有需求的个人去购买商业保险，然后由商业保险公司直接把费用支付给投保人就诊的医疗服务机构。一是个人自费支付渠道，主要指医疗费中需个人承担的自费部分，二是超出医保服务范围的特殊医疗服务，这两部分由个人直接向医疗机构支付。需要着重指出的是，英国国家卫生医疗服务体系主要借助全科医生和公立医院来提供医疗服务。全科医生开设的诊所属于私人医疗机构。政府以合同的形式来采购全科医生所提供的医疗服务。并且政府会依据全科医生的就诊人数以及工作量来发放经费。
二、社会医疗保险模式
社会医疗保险的代表性国家是德国和日本。
德国的社会医疗保险制度
德国是社会医疗保险制度的起源地。德国 90%的人口已被社会医疗保险制度覆盖，商业保险的占比仅有 9%。德国社会医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险这两大系统组成。国民能够在法定医疗保险和私人医疗保险两者当中进行选择。并且国民还可以在参加法定医疗保险的基础之上，参加由私人保险所提供的补充医疗保险。德国社会医疗保险机构的主体是“疾病基金协会”，且该协会具有非政府、非营利性质。德国存在 100 多家“疾病基金协会”，参保者拥有自愿选择的权利。德国的医院主要有以下几种类型：一是由政府出资建立并管理的公立医院；二是由教会和慈善机构建立并管理的私立非营利医院；三是由政府建立并委托给私人机构经营的私立营利医院。
其三，商业医疗保险保费收入，居民可自愿参保，作为社会医疗保险的补充。四是患者自费的部分，这部分主要指的是在医疗费里需要个人去承担的自费部分，还有超出医保范围的那些特殊医疗服务，这些都由个人直接向治疗机构进行支付。
四是地区“疾病基金协会”把资金分配给医院和医生。
日本的医疗保险制度
日本社会的医疗保险制度有着悠久的历史，它被分为“职工医疗保险”以及“国民健康保险”这两个部分。“职工医疗保险”主要涵盖了产业工人、政府机关的工作人员、公共事业人员等在职的职工及其家属。“国民健康保险”主要涵盖了农民和自由职业者，还有各类职业的退休人员。
日本医疗保险费由国家、企业和个人共同承担。从个人和企业的角度来看，对于工薪收入者，每月需缴纳的医疗保险费率约为工资收入的 8.2%。企业和个人各自承担一半。个人所交的部分，由企业从工资中扣除。并且企业会直接将其代交到保险机构。不同险种的保险费率存在一些差别，但企业和个人均分别负担 50%。政府在个人和企业缴纳的基础上会适当给予补贴。政府对不同险种的补贴存在区别，其具体比例是根据市町村的财政情况来确定的。为了便于征收，绝大多数的市町村都采用纳税的方式。在国民健康保险中，由自营业者和农民参加，个人和国家各自承担 50%。老年人的保健医疗所需经费，由保健医疗机构承担一部分，中央承担一部分，都道府县承担一部分，市町村也承担一部分，并且是按比例分担的，而个人无需缴纳任何费用。
日本不同保险制度下的支付形式大致相同：其一为现物支付，也就是医疗服务部门会向患者（被保险者）提供诊断、治疗、住院、药品以及护理等服务，患者依据相关规定只需向医疗保险公司支付部分费用，便可接受这些医疗服务，随后医疗保险公司按照规定向医疗服务部门支付患者所产生的费用。一是患者先向医疗服务机构支付全部医疗费用，之后再从医疗保险公司获得报销，这属于偿还式支付；二是患者先向医疗服务机构全额支付医疗费用，接着再从医疗保险公司进行报销，此为偿还式支付的方式。
三、储蓄型医疗保险模式
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新加坡是储蓄型医疗保险模式的典型代表。新加坡的储蓄型医疗保险制度包含三大计划，其一为“全民保健储蓄计划”，其二是“健保双全计划”，其三为“保健基金计划”。其中，“全民保健储蓄计划”是主体部分，而“健保双全计划”和“保健基金计划”则起到补充作用。有薪金收入的国民需按月缴纳国家设立的中央公积金，这由雇主和雇员共同承担，以雇员工资总额为基数，且按照雇员年龄和月收入进行细分缴费比例。雇主和雇员分别向中央公积金账户缴费，之后再按照一定比例依次将费用计入保健储蓄账户、特殊账户和普通账户这三种不同类型的中央公积金账户。“健保双全计划”，其主要作用是对“全民保健储蓄计划”在保障重病或慢性病方面存在的不足进行弥补。“健保双全计划”不具有强制性，居民可自愿参与参保。该计划主要通过财政补贴的方式，向那些无力承担医疗费用的重病人群以及贫困人口提供医疗方面的保障。
新加坡的医疗服务体系是公立与私人相结合的。其中，公立医疗机构包含联合诊所和公立医院；私立机构主要有私人诊所和私人医院。初级卫生保健大多是由私人诊所（全科医生）以及联合诊所来提供的；而住院服务主要由公立医院和私人医院来提供。私人诊所承担的初级保健服务占比为 80%，联合诊所承担的初级保健服务占比为 20%；公立医院提供的住院服务占比为 80%，私立医院提供的住院服务占比为 20%。
四、商业健康保险模式
美国是实行商业健康保险制度的典型国家。美国的医疗卫生体系以私人为主，政府主要通过公立医疗形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障和医疗援助。美国的医疗服务主要由家庭医生以及各种类型的医院来提供。医院可以分为私立营利性、私立非营利性和政府公立这三种类型。在其中，私立非营利性医院在全国医院总数中占比超过一半。
美国医保体系包含商业健康保险与社会医疗保险。其中，商业健康保险在该体系中占主体地位。美国大约有 1000 多家商业医疗保险公司，这些公司覆盖了美国 80%的人口。商业健康保险公司有两类。一类是享受税收优惠待遇的非营利性公司，这类公司主要由医生和医院联合会发起成立，并且会向投保者提供门诊和住院服务。另一类是营利性公司，它会向个人或团体提供住院医疗保险，同时承担费用较高的医疗项目。在商业健康保险体系里，保险公司会与医疗机构或私人诊所签约，也会与医生签约，还会与投保人签约。保险公司要管理医疗机构、医生和投保人。医生负责进行治疗，医疗机构为治疗提供场所和设备。投保人在接受治疗之后，由保险公司对医疗费用进行审核并完成结算。美国商业保险存在类似全科医生的“守门人”制度。保险公司会为投保人制定初级诊治医生的名单，这些初级诊治医生负责投保人的日常治疗。并且，只有在指定的初诊医生介绍下，投保人才能转入专科诊疗。否则的话，保险公司有可能拒付保费。
美国的社会医疗保险包含四个部分。其一为老人健康保险，这是政府为 65 岁以上的老人所设立的医疗费减免制度；其二是贫困者医疗援助，即政府为穷人、残疾人等那些无法承担医疗费用的人提供免费医疗服务；其三是儿童健康保险 SCHIP；其四是军人与少数民族医疗保险，也就是政府向现役军人、退伍军人及其家属给予的特别医疗保障。
其二为社会健康保险保费收入，老人健康保险的医保费用是以工薪税的形式进行收缴的，并且统一被纳入到了医疗保险信托基金中。一是老人健康保险，其补充医疗保险保费收入的 75%源自财政支出；二是医疗援助计划，该计划由联邦政府与各州政府共同出资；三是儿童健康保险，此保险由联邦政府承担 70%的费用，各州政府承担 30%的费用；四是军人医疗计划和少数民族免费医疗，这两项医疗计划全部由联邦政府负担。四是关于个人自费部分。在老人健康保险中，补充医疗保险的保费收入有 25%是由个人缴纳保费得来的。并且，处方药物补贴是由个人进行少量缴费的。
世界除了有这四种医疗卫生模式之外，还存在一些混合型模式。例如，一些东欧国家采取了国家医疗保障与社会保险相结合的方式。在这种方式中，医疗保障资金由国家税收来承担，同时雇主和雇员也共同承担。并且，医疗服务是由公立医疗机构和私立医疗机构一起提供的。
五、各国医保体系逐步趋同
一是政府与市场相融合，迈向多元化的医疗服务体系。在世界医保改革的实践历程里，单纯由政府主导的全民医保模式以及单纯由市场主导的医疗卫生模式，正逐渐被淡化，各个国家逐渐向着政府与市场相结合、多元化的医疗服务体系迈进。英国在其国家卫生服务体系当中引入了竞争机制，构建起了医疗服务的“内部市场”。日本政府坚持为特殊疾病治疗提供资金，为老人提供医疗服务补助，为穷人提供医疗服务补助，为儿童提供医疗服务补助。德国政府也坚持为特殊疾病治疗提供资金，为老人提供医疗服务补助，为穷人提供医疗服务补助，为儿童提供医疗服务补助。中国政府提出要在 2020 年建立起全民医疗保障体系，这意味着高水平的全民覆盖，也体现了医疗公平和政府责任。美国商业医疗保险逐步完成了向“管理式医疗保险制度”的转变。在这种制度下，医疗服务的付费者即医疗保险机构会参与对医疗服务部门的监督。并且，医疗保险机构与医疗服务部门会共享利益，共同承担风险，一起控制不当的医疗费用支出。
三是将强制保险与自愿保险进行结合，以便建立起更为灵活、有效的医疗筹资机制。英国通过税收形式来征缴医疗费用。德国以立法形式强制人们缴纳社会医疗保险。日本也以立法形式强制缴纳社会医疗保险。新加坡推行的是强制性储蓄保险。美国对商业健康保险有强制性参保规定。与此同时，近年来各国的自愿性大病统筹保险发展迅速，商业性健康保险也在快速发展。社会公众会自愿参加各种不同的补充性医疗保险，以此来满足个性化、多样化和差异化的医疗服务需求。
三是将基本医疗服务与非基本医疗服务相融合，始终以政府作为主导来构建基本医疗服务制度。在基本医疗服务这一范畴内，着重凸显公平优先的观念，坚守社会正义的原则，切实履行政府的职责，以维护基本医疗卫生事业所具有的公益性质。而在非基本医疗卫生服务的领域中，要充分调动市场的力量，大力发展商业健康保险以及私立医疗机构。
本文节选自《医保改革的经济学分析》一书的译者序，该序的标题是由编辑斟酌后加上的。
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