医疗统筹-统筹医疗与医保的区别-统筹医疗怎么用
皖政办〔2024〕3号.pdf安徽省人民政府办公厅关于
基本医疗保险省级统筹的实施意见
各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为贯彻落实党的二十大精神，推进基本医疗保险（即基本医保）的省级统筹进程。依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》的要求，结合我省的实际情况，经省政府批准，提出如下实施意见。
一、重点任务
落实国家全民参保部署，将参保覆盖范围予以统一。健全参保制度，让用人单位及其职工依法参加职工基本医保（以下简称职工医保）。同时，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，也能够参加职工医保。全体城乡居民中，除了那些应参加职工医保的人员以及按规定享有其他保障的人员之外，都要依法参加城乡居民基本医保（以下简称居民医保），并且不能重复参保。建立医疗保障部门与教育等部门和单位的数据共享机制，使其健全。完善参保数据库，要覆盖全民。基本医保参保率能稳定在 95%以上。
职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位需依法依规，按照职工工资总额的一定比例来缴纳。职工则按照本人工资的 2%进行缴费。参保人员达到法定退休年龄时，若累计缴费年限达到规定年限，那么退休后就无需再缴纳职工医保费，并且能享受退休人员职工医保待遇；倘若累计缴费年限未达到规定的，就可以继续缴费直至规定年限，或者按照退休时的缴费基数一次性缴费至规定年限。累计缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限，法定退休年龄按照国家的相关规定来执行。
居民医保费由个人缴费和政府补贴共同构成。原则上是按年集中进行参保缴费，在每年的 12 月 31 日前要完成次年居民医保的缴费工作。对于新生儿、新认定的救助对象以及退出其他保障的人员等，能够按照规定在非集中期进行参保缴费。救助对象参加居民医保时，其个人缴费按照规定可以享受分类资助。
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职工医保的筹资政策等由省医保会同财政等部门制定调整，居民医保的筹资政策等也由省医保会同财政等部门制定调整。职工医保的缴费年限等由省医保会同财政等部门制定调整，居民医保的缴费年限等同样由省医保会同财政等部门制定调整。各市现行的筹资政策如果与省规定不一致，那么在 2025 年底前要过渡到省统一规定。各市现行的缴费年限等政策如果与省规定不一致，同样在 2025 年底前过渡到省统一规定。
职工医保参保人员享受职工医保待遇有规定。原则上是用人单位为其办理参保并按规定缴费的次月起，参保人员可享受该待遇。灵活就业人员首次办理参保时，需按规定连续缴费 3 个月，之后才能享受职工医保待遇。居民医保待遇按年享受，一般情况下，保障期为 1 月 1 日至 12 月 31 日，除非出现特殊情形。基本医保关系的转移接续工作按照国家及我省有关规定来进行，基本医保待遇的衔接事宜也按照国家及我省有关规定来执行。
落实医疗保障待遇清单制度。职工医保住院费用起付标准按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例设置；居民医保住院费用起付标准按居民人均可支配收入的一定比例设置。医保政策范围内，职工医保支付比例稳定在 80%左右，居民医保支付比例稳定在 70%左右。不同层级医疗机构间，支付比例差距保持在 5—15 个百分点。职工医保最高支付限额为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的 6 倍左右，居民医保最高支付限额为全省上年度居民人均可支配收入的 6 倍左右。职工医保门诊保障政策得以健全，居民医保门诊保障政策也得以健全，全省统一的门诊慢特病保障措施得到了完善。
居民医保的待遇保障具体政策标准由省医保会同财政等部门制定调整。
统一进行基金的运行管理。要健全基本医保基金的预算管理以及绩效评价办法，全面推行预算绩效管理，增强预决算的刚性约束力量。要以收定支，做到收支平衡且略有结余，全面、精准、完整地编制基本医保基金的收入预算。要综合考量以往年度的支出规模、医疗费用的控制目标、参保人员的年龄结构以及待遇政策的调整等因素来编制年度支出预算。原则上不会编制当年的赤字预算，也不会编制基金历年累计结余的赤字预算。基本医保基金有着专门的用途，必须专款专用，不能将其用于平衡财政预算。同时，要对基金的收支内容、标准以及范围进行严格的规范。
健全基本医保基金运行的分析机制以及风险预警机制，以此来促使基金运行在中长期能够保持平衡且可持续。完善监管体制机制，使其具备严密且有力的特点，压实市、县（市、区）在属地方面的监管责任，把基金的筹集、使用、经办、结算等各个环节都全面纳入到监管的范围之内，从而实现医保基金监管的全方位覆盖。持续健全多种制度，包括监督检查制度、智能监控制度、信用管理制度、综合监管制度、社会监督制度等。严厉打击欺诈骗保行为，以确保基金能够安全、高效且合理地被使用。
建立基本医保省级调剂金机制，基本医保基金进行省对设区市的调剂。这一调剂用于防范全省基本医保基金的重大风险。省级调剂金按照职工医保和居民医保分别计提，提取比例不高于上年度基本医保统筹基金征缴收入的 5%，并且纳入省财政专户管理，单独建账，做到专款专用。省级调剂金累计结余达到全省上年度基本医保统筹基金征缴收入的 10%时，就会暂停提取。除了上解的调剂金之外，设区市的基本医保基金（包括历年结余和新增结余）会留存于本市，并且会被列入设区市的年度基金预算管理之中。
当国家及省医保政策进行调整，突发重大疫情导致医疗救治医保支付以及其他医保合理支出增加，赡养比提高等情况出现，致使当期基金收支出现缺口时，依据各设区市收支缺口的额度以及省级考核评价等因素，由省级调剂金和当地历年累计结余基金按照一定比例一同承担。基本医保省级调剂金的管理办法是由省财政会同医保、卫生健康等部门制定的。
统一医保支付机制。要严格落实国家基本医保目录。需加强全省医保药品、医疗服务项目以及医用耗材目录的规范化管理、标准化管理和动态化管理。逐步让医保目录乙类部分的个人先行支付比例实现统一。要建立健全国家谈判药品的落地工作机制。按照国家规定的权限，加快构建全省统一的民族药品、中药饮片、医疗机构制剂医保支付准入退出机制。
完善总额预算管理，并且推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。全面达成按病组或按病种分值付费改革三年行动计划的任务目标。对于像精神病这类需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病，实行按床日付费。主动探索普通门诊以及门诊慢特病医药服务按人头总额付费管理。对中医按病种分值付费进行探索。总结并推广我省紧密型县域医共体改革的付费做法，同时协同推进紧密型医疗联合体进行“打包”付费改革。
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实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。落实异地就医的结算工作，推动长三角地区医疗保障服务在便利方面实现共享。加大经办服务队伍的建设力度，注重人才的培养，从而提升医疗保障服务的能力以及水平。
全省建设并应用国家（安徽省）医疗保障信息系统，此系统是统一的。建成了全省统一的医疗保障数字化平台，该平台高效、兼容、便捷且安全。逐步达成了跨部门、跨地区、跨医疗机构之间的信息共享以及应用。健全医保的标准化体系，推动医保政务服务事项在网上进行办理。在资格核定方面实现“一网通办”，在参保登记方面实现“一网通办”，在待遇支付方面实现“一网通办”，在基金结算方面实现“一网通办”，在转移接续方面实现“一网通办”，在稽核监控方面实现“一网通办”，在医药采购方面实现“一网通办”。深化医保大数据在决策分析工作中的应用，提升医保大数据治理水平；深化医保大数据在基金监管工作中的应用，提升医保大数据支撑能力；深化医保大数据在业务办理工作中的应用，提升医保大数据支撑能力。
二、实施步骤
2024 年底前处于第一阶段。此阶段要规范统一居民医保待遇保障等配套政策，同时制定基本医保省级调剂金管理办法。
2025 年开始，要组织实施居民医保省级统筹的相关政策，并且实施居民医保省级调剂金制度。同时，要对职工医保的筹资以及待遇保障等配套政策进行规范统一。
2026 年开始，组织开展职工医保省级统筹方面的相关政策。同时，实施职工医保的省级调剂金制度。
三、保障措施
各级政府以及省的相关部门需进一步提升政治站位，构建起工作协同的机制，将推进基本医保省级统筹工作放置于重要的位置之上，全方位地压实属地管理所应承担的责任以及部门所应履行的职责。在能够顺利推进基本医保省级统筹工作的前提下，恰当的时候对推动大病保险、医疗救助等省级统筹工作进行研究，促使各类医疗保障能够相互补充、相互衔接，达成医疗保障制度更为成熟且稳定的状态。要建立起完善的重大风险防范处置机制，要主动去做好与之相关的政策解读以及宣传工作，要及时对社会关切进行回应，要积极且稳妥地处理在改革过程中出现的各项风险隐患。
安徽省人民政府办公厅
2024年4月8日
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