中华人民共和国农业农村部发布新版动物诊疗病历管理规范及兽医处方格式规范
宣布中华人民共和国农业和农村事务部第734号
为了加强动物诊断和治疗活动的管理，我们的部门制定了“动物诊断和治疗医疗记录管理标准”以及“动物诊断和治疗机构的管理措施”以及“抽象兽医和农村兽医管理措施“以及2016年的“摘要医疗记录管理标准”，已修订了2024年发布的“兽医处方格式和应用规格”，现在已宣布，并将从5月1日起实施2024年。农业部于2016年10月8日发布的“兽医处方格式和应用规格”也将被废除。
特此宣布。
附件：1。动物诊断和治疗病历的管理规范
2。兽医处方格式和应用程序规格
农业和农村事务部
2023年12月12日
附件1
动物诊断和治疗医疗记录管理规范
为了标准化动物诊断和治疗医疗记录的管理，这些法规是根据“中国人民共和国动物流行病预防法”制定的“动物诊断和治疗机构”，“行政措施”的行政措施。实践兽医和农村兽医的管理行政措施”。
1。国内（紧急）病历
1。医生（紧急情况）的病历内容包括基本信息，病历记录，处方，检查报告，成像检查材料，病理材料，知情同意书等。动物诊断和治疗机构可以根据满足诊断和治疗活动的需求。
2。对于单个动物的诊断和治疗，基本信息包括动物所有者的名称或育种单位的名称，联系信息，病历号码和动物类型，性别，重量，外套，年份（日期）年龄，等等
为了诊断和治疗群体动物，基本信息包括动物主的名称或繁殖单位的名称，联系信息，病历数量和动物物种，生病动物的数量，动物的数量，同一动物的数量小组，年龄（日）。
3.病历包括访问时间，主要投诉，当前病史，过去的病史，检查结果，诊断和治疗意见，医疗建议等。宿舍（紧急）的病历应由兽医完成。并签署（盖章）确认。
4。检查报告包括基本信息，检查项目，检查结果，报告时间和其他内容。报告人员应签署（密封）检查报告表。
5。成像检查数据包括由X射线，超声，CT，磁共振等形成的医学图像。
6。病理数据包括病理检查图片或病理部分以及其他信息。
7.病人的动物的病历应在患病动物治疗后的24小时内存档并保存。
2。住院记录
1。住院病历的内容包括基本信息，入学记录，医疗课程记录，检查报告，成像检查材料，病理材料，知情同意书等。动物诊断和治疗机构可以根据需要添加相关内容诊断和治疗活动。
2。入学记录包括入学时间，主要投诉，当前病史，过去的病史，检查结果，入院诊断等。在将动物送往医院后，执业兽医通过咨询，检查等获得相关信息然后总结并分析入学记录和标志（邮票）以确认。
3。入院记录完成后，执业兽医将连续记录动物的病情，诊断和治疗过程，并签名（邮票）以确认。疾病的过程包括病态动物住院期间疾病的每日变化，重要的检查结果，诊断意见，诊断和治疗措施和影响，医疗建议和出院状态等。
4。住院记录应在患病动物出院后三天内存档并保存。
5。基本信息，检查报告，成像检查数据，病理数据和住院病历中的其他内容与病历一致。
iii。电子病历
1。电子病历包括住所（紧急）病历和住院记录。电子病历的内容应符合纸质病历和住院记录的要求。
2。使用电子病历系统时，动物诊断和治疗机构应符合以下条件：
（1）有信息保证机制，例如数据存储和身份认证；
（2）具有相关的管理系统和操作程序；
（3）遵守其他相关法律，法规和规则。
3。电子病历系统应该能够完全准确地确保病历，操作时间，操作员和其他信息的内容，并具有可用于电子病历，修改和存档操作的可追溯性功能，以确保以前的操作跟踪，操作时间和操作员信息可以查询并可用。追踪。
4。电子病历系统应确定操作员，为操作员提供专有身份识别和识别手段，并设置相应的权限。操作员负责使用其身份。
5。动物诊断和治疗机构可以使用电子签名来验证电子病历系统。可靠的电子签名具有与手写签名或邮票相同的法律效果。
6.动物诊断和治疗机构可以打印电子病历，并将其与档案库一起保存以及纸质病历。他们还可以以数字方式收集纸质医疗记录，并将其包括在电子医疗记录系统中，并将原件分别保存。
https://img2.baidu.com/it/u=2366855390,1972933293&fm=253&fmt=JPEG&app=120&f=JPEG?w=750&h=500
7。当需要打印电子病历时，动物诊断和治疗机构应以统一的方式打印纸张，字体，字体尺寸，布局格式等。
4。填写病历
1。病历应填补客观，真实，及时，准确和完整。
2。医疗记录应填写中文，并使用医疗条款标准化。可以用外语使用常见的外国缩写和症状，体征，没有正式中文翻译的疾病名称。
3。医疗记录中的日期和时间应以阿拉伯数字编写，并在24小时内记录。
4。医疗命令应由接受治疗的兽医撰写，内容应准确而清晰，并应指示发行时间。
5。当填写纸质病历时出现错误时，您应该在修改位置签名或盖章，并指示修改日期。
6。原则上，病历存档后不得允许修改。如果有必要在特殊情况下进行修改，则应由动物诊断和治疗机构的负责人批准，并保留修改的痕迹。
7.病历样式可用于参考依恋形式，动物诊断和治疗机构还可以根据机构的实际情况来设计病历样式。
V.病历管理
1。动物诊断和治疗机构应设立病历管理部门或指定特殊人员以负责病历管理，并建立和改善医疗记录管理系统。设置病历目录表，确定该机构的病历数据的顺序，并在分类和档案记录中做得很好。定期检查医疗记录的填充和节省。
2。动物诊断和治疗机构应使用标准的医疗记录，以说明该机构的名称并为动物治疗的病历编号。
已经建立电子病历的动物诊断和治疗机构可以将病历号码与动物所有者或繁殖单位的信息相关联，并且可以使用病历号码，动物所有者信息或繁殖单位信息搜索病历。
3。动物诊断和治疗机构可以为动物所有者或繁殖单位提供病历印刷或复制服务。在印刷或复制的医疗记录被动物主，育种单元和动物诊断和治疗机构确认是正确的之后，应盖章动物诊断和治疗机构的密封。
4。除了为病态动物提供诊断和治疗服务的人以及由农业和农村部门授权的单位或人员，或者动物诊断和治疗机构，没有其他单位或个人可以未经授权审查医疗记录。
如果其他单位或个人确实需要由于科学研究，教学和其他活动而检查医疗记录，则必须由负责动物诊断和治疗机构的人批准，并在检查它们之前完成相应的程序。
5。医疗记录必须保留不少于三年。保质期到期后，只能通过负责动物诊断和治疗机构的负责人的批准和注册记录来销毁它。
vi。附录
此规范中的以下术语是：
1。知情同意书是指在进行手术，麻醉以及其他诊断和治疗活动之前是否同意诊断和治疗活动的文件。 。
2。主要的投诉是指促使动物参观动物的主要症状（或体征）和持续时间的描述。
3。当前的病史是指动物疾病的发生，进化，诊断和治疗的详细信息，应按时间顺序写入。该内容包括疾病的发作，主要症状及其发育和变化，伴随症状，诊断和治疗过程以及疾病发作后的结果等。
4。过去的历史是指过去的健康和疾病。该内容包括以前的一般健康状况，疾病病史，疫苗接种病史，手术创伤史，驱虫史，食物或药物过敏病史等。
5。检查结果是指与该疾病有关的各种检查和测试的结果，例如临床检查，实验室测试，成像检查等，应按类别和检查时间记录。
6。录取诊断是指一位兽医根据病人入院时的情况所做的诊断。
7。医疗命令是指在动物诊断和治疗活动中执业兽医发出的医疗指示，通常包括病情评估，药物指导，护理点，预防措施，预后判断等。
8。电子签名是指电子形式中包含的数据，并附加到中华人民共和国的电子签名定律第2条中指定的数据消息，并用于识别签名的身份，并表明签名识别识别该签名内容。
9。可靠的电子签名是指符合中华人民共和国电子签名法第13条的相关条件的电子签名。
附录：1。国内（紧急）病历样式
2。住院记录风格
附件2
兽医处方格式和应用程序规格
为了标准化兽医处方的管理，这些法规是根据“中国人民共和国动物流行病预防法”的相关规定制定的，“实践兽医和农村兽医医学的行政措施”，“行政措施”对于动物诊断和治疗机构，“兽医处方和非处方药的行政措施”以及其他相关规定。
1。基本要求
1。本规范中提到的兽医处方是指由兽医在动物诊断和治疗活动中作为动物医学证书发行的文件。
2.实践兽医应根据动物诊断和治疗活动的需求，根据兽医药物批准的使用范围，规定兽医处方，并遵循安全，有效性和经济性的原则。
https://img0.baidu.com/it/u=148729760,2300314760&fm=253&fmt=JPEG&app=120&f=JPEG?w=500&h=720
3。只有在执业兽医的迹象并将样品留在注册单位或带有特殊签名或电子签名的注册后，他才能发出处方。兽医处方后，由执业兽医签署，盖章或电子签名后，兽医处方是有效的。
4.练习兽医使用计算机开处方和提供兽医处方时，应同时打印出纸张处方，格式与手写处方相同。
5。具有条件的动物诊断和治疗机构可以使用电子特征来验证电子处方。可靠的电子签名具有与手写签名或邮票相同的法律效果。
如果电子兽医处方没有可靠的电子签名，则必须由执业兽医签名或盖章，然后再打印后才能有效。
本规范中提到的可靠电子签名是指符合中华人民共和国电子签名法规定的电子签名。
6.兽医处方仅限于诊断和治疗结果的药物，并且在处方当天有效。如果需要在特殊情况下延长处方，则有效期应由执业兽医处方表示，但有效期不得超过三天。
7。除了兽医麻醉药物，精神药物，有毒药物和放射性药物，动物诊断和治疗机构以及实践兽医的特殊药物外，不得从兽医药物企业从兽医使用处方购买药物。
2。处方纸格式
农业和农村事务部规定了兽医处方文件的规格和样式（请参阅附录3）。从事动物诊断和治疗活动的单位应按照规格和样式打印兽医处方文件或设计电子处方文件。兽医处方规格如下：
1。可以使用三对兽医处方纸，或者可以使用三种不同的纸张。
2。兽医处方文件分为两个规格，小规格为：长210毫米，宽148毫米；大规格是：长296毫米，宽210毫米。小规范是水平版本，大规格是垂直版本。
3。处方笔记内容
兽医处方的内容包括三个部分：前言，主文本和后记，必须符合以下标准：
1.前言：对于单个动物，动物主的名称或繁殖单位的名称，病历编号，发行日期以及动物，外套颜色，性别，重量，年龄（日期）年龄的类型。动物的诊断和治疗应至少包括动物所有者或育种单位的名称，病历数量，动物的发行日期和类型，生病动物的数量，同一组中的动物数量以及年龄（日期） 。
2。文本：包括初步诊断和RP（拉丁语中的“请拿”的缩写）。 RP应分为兽药的名称，规格，数量，用法，剂量和其他含量；对于食物和动物，还应指出毒品假期。
3. ：至少包括执业兽医的签名或印章，毒贩的签名或密封。
4。处方书写要求
兽医处方写作应符合以下要求：
1。应清楚，完全填写动物和临床诊断的基本信息，并与医疗记录一致。
2。如果笔迹清晰，则不得根据原则进行修改；如果需要，则应在修改地点签名或盖章，并指示修改日期。
3。兽药的名称应基于兽医药物的产品名称或国家标准中所述的名称。兽医药物名称的缩写或缩写应符合中国的普通写作方法，并且您不得自己准备兽医毒品缩写或代码名称。
4。应准确且标准化药物保留的规格，数量，用法，剂量和周期。
5。如果兽医处方含有兽医化学品，生物产品和中国专利药物，则每种兽药都应在另一条线上发射。中医的自行准备处方应分别处方。
6。兽医麻醉药物应分别处方，每个处方的剂量不应超过一天。
兽医精神药物和有毒药物应分别处方。
7。兽医的剂量和数量是用阿拉伯数字编写的。剂量应使用法律单位进行测量：质量是千克（kg），克（g），毫克（mg）和微克（μg）；容量是升（L），毫升（ML）；有效的单位是国际单位（IU），单位（U）是单位。
8.片剂，药丸，胶囊和单剂量包装的粉末和颗粒为片剂，药丸，颗粒和袋子。多剂量包装的粉末和颗粒为G或kg的单位；单剂量包装溶液该试剂以分支和瓶子的单位为单位，多种剂量的溶液以ML或L的单位为单位；软膏和面霜以树枝和盒子的单位为单位；单剂量的注射剂是分支和瓶子的单位，多种剂量的注射量为分支机构和瓶子。该内容应在ML或L，G或KG中指示；兽医中药的自准备处方应基于代理。
9。应在对角线上绘制纸张处方后的空白空间，以表明处方已完成。
电子处方的最后一行应标记为“以下为空白”。
5。处方处方处方
1。发出兽医处方后，第一个对联由从事动物诊断和治疗活动的部门保留，第二对联由药房或兽医药物保留，第三个对联由动物所有者或育种保留单元。
2。兽医处方应通过处方和兽药发行单元正确保存三年多，兽医麻醉药物，精神药物和有毒药物应保存五年多。保质期到期后，只有在负责单位的主要人员批准和注册后才能将其销毁。
附录：3。兽医处方纸样式
页:
[1]