商业医疗保险的定义、问题与挑战：逆选择与价格高的影响
定义商业是医疗保障体系的一部分，单位和个人可自愿参与。国家对用人单位和个人参加予以鼓励。它指的是由经营且具有赢利性的医疗保障。消费者需按一定数额缴纳保险金，在遭遇重大疾病时，能够从保险公司获取一定数额的医疗费用。
商业医疗保险属于健康险。健康险有两方面的作用，一是补偿疾病带给人们的直接经济损失，二是补偿疾病带来的间接经济损失。同时，健康险还对分娩、伤残、死亡等情况给予经济补偿。而商业医疗保险只是针对医药费用进行补偿的一种健康险。
目前商业医疗保险的突出问题为价格高且保障程度低。医疗保险的投保价格超出了百姓的承受能力，然而经营此项业务的很多保险公司却仍在亏本，这主要是由以下两种现象导致的：
一是存在逆选择的情况。投保者在知晓自己患病之后才去进行投保，并且通过各种方式成功瞒过了保险公司的检查。之后，当投保者投保成功，保险公司就不得不按照相关条款为其支付医疗费用。
一是存在道德风险，病人与医院会联手对付保险公司。二是会采用小病大治的手段。三是会开空头医药费。四是通过这些方式让保险公司支付高额费用。在不少地方，还出现了人不住院，仅在医院虚开床位来骗取保险费的情况。
我国医疗改革的目的在于建立一个健康保障体系，该体系由用人单位补充保险和商业医疗保险共同支撑。医改确定，单位需为职工交纳其工资总额的 6％作为统筹基金。当职工看病所需费用超过本地年平均工资的 10％时，统筹资金开始为职工支付费用。并且，最高支付限额被控制在本地职工年平均工资的四倍左右。
显著特点
商业医疗保险的特点：
商业医疗保险具有自愿性和盈利性。商业医疗保险注重自愿性，因为商业医疗保险产品属于商品范畴，投保人会依据自身需求以及经济状况来决定是否购买，也会决定购买哪家保险公司的哪一款商业医疗保险产品，这些决策都由投保人自己来做出。商业医疗保险属于完全的市场行为。它以追求利润最大化为经营目标。因为利润始终是公司得以生存以及增强竞争力的基础。
商业医疗保险具有选择性。其自愿性让投保人能够挑选保险公司以及保险产品，而盈利性使得保险公司可以选择投保人与被保险人。对于像高龄者、非健康人群以及从事危险职业的这类高风险人群，商业医疗保险完全有能力拒绝为其承保，或者在承保时增加费用。
商业医疗保险承保的年龄通常在 60 岁以内，通常被保险人就是本人。依据合同规定，只有当被保险人遭遇约定的风险时，保险公司才会承担给付保险金的责任。商业医疗保险一般是一年期的。并且，商业医疗保险一般都有观察期的规定，也就是说被保险人在保险人规定的观察期过后，才有享受保险待遇的权利。保险费多数在投保时一次性缴纳，还有少数是分期缴纳的。保险费的核定主要会考虑被保险人的职业、性别、年龄以及保险金等这些因素。
险种情况
（一）按照病种分类
商业医疗保险按照病种进行分类，可分为普通医疗保险；可分为意外伤害医疗保险；可分为住院医疗保险；可分为手术医疗保险；可分为特种疾病医疗保险。
1.普通医疗保险
这是一种在医疗保险中保险责任较为广泛的类型。它负责被保险人由于疾病以及意外伤害而产生的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险通常会以团体的方式来进行承保，也有可能作为个人长期的承保形式。普通医疗保险通常采用补偿的方式来给付医疗保险金。它对门诊医疗费有规定，即每次门诊有最高给付限额。同时，对住院医疗费也有规定，每次连续住院期间有最高给付限额。在这些限额的范围内，会按照被保险人实际支出的医疗费来给付医疗保险金。
2.意外伤害医疗保险
该险种承担被保险人因遭受意外伤害而支出的医疗费用。意外伤害医疗保险通常作为（基本险）的附加责任，个人和团体都能够进行投保，且不会对被保险人的身体进行检查。意外伤害医疗保险有其特定的时间期限。其保险期限与基本险是一样的，既可以和基本险相同，也可以另行约定。意外伤害医疗保险一般以补偿方式给付医疗保险金。它不但规定了给付限额，还规定了等待期限。等待期通常有 90 天、180 天或 360 天等情况。从被保险人遭受意外伤害之日开始计算，这个等待期可以延迟到保险期限结束之后。
3.住院医疗保险
该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需住院治疗时的医疗费支出，不负责被保险人的门诊医疗费。它可以团体投保，也可以个人投保。住院医疗保险有两种给付方式，即补偿给付方式和定额给付方式。采用补偿给付方式的住院医疗保险，要规定对每名被保险人的保险金额以及累计最高给付限额。被保险人在保险期内患病或遭受意外伤害需住院治疗，每当住院时支出的医疗费用，保险公司会予以补偿。然而，一次或多次医疗保险金给付的累计总额不能超过保险金额。若住院医疗费超过了保险金额，那么就由被保险人自己承担。
4.手术医疗保险
手术医疗保险属于单项医疗保险。它只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，无论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险既可以单独承担，也可以作为其他保险的附加险承保。它可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。手术医疗保险采用补偿方式给付。它只规定了作为累计最高给付限额的保险金额。被保险人在保险期内，不管是一次施行手术治疗，还是多次施行手术治疗。只要实际支出的手术治疗费没有超过保险金额，保险公司就会按实际支出的手术医疗费给付医疗保险费。手术医疗保险属于定额给付类型。不管被保险人在施行手术时实际支付了多少医疗费，保险公司都只会按照被保险人施行手术的种类来定额给付医疗保险费。所以，这种医疗保险首先得列出各种手术的详细目录，接着要一一规定各种手术的给付定额。
5.特种
特种疾病保险是以被保险人患特定疾病为前提的。被保险人一旦被确诊患某种特定疾病，保险人就会按约定的金额给付保险金，以此来满足被保险人的经济需求。特种疾病保险所承保的疾病，通常是那些对人的生命威胁较大且治愈可能性极小的疾病，像恶性肿瘤、艾滋病、严重的心血管疾病等。一份特种疾病保险的保单，有的可以只承保某一种特定疾病，有的可以承保若干种特定疾病。特种疾病保险属于长期保险业务，其保险期限通常长达十几年，既可以单独进行投保，也可以作为人寿保险的附加险来投保。特种疾病保险采用定额给付的方式，保险金额是由投保人与保险人双方共同约定的。被保险人若被确诊患上了合同中约定的特种疾病，那么保险人会依照保险金额一次性给予保险金，并且在这之后保险责任就会立即终止。
(二)按照位分类
按照投保单位分类，商业医疗保险可以分为团队医疗保险和。
1.
以集体的名义去签订保险合同，保险人会向团体内的成员给予保险保障。像机关、企业、事业单位会运用集体投保这种方式，为其职工向保险人进行保险的购买。通常情况下，团体保险被当作单位为职工谋求福利的一种途径。因此，团体保险的投保人是单位，保险费由单位进行缴纳。有些险种，保险人为了避免道德风险和逆选择的发生，只针对团体开展业务，而不对个人开展业务。
2.
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是以个人的名义向保险人购买的保险。
(三)按照费用的偿付方式分类
商业医疗保险按照医疗保险费用的补偿方式来划分，可分为定额给付类以及费用报销类。
1.定额给付类险种
保险金的给付针对的是保险事故本身。一旦保险事故发生，无论具体花费的费用是多少，都能够获得约定的保险金额。
2.费用报销类险种
是指保险公司按照被保险人的医药费用或住院费用等实际医疗支出，以一定比例给付保险金。费用保险类险种会受到补偿原则的约束，意味着投保人或被保险人不能从其中获利。倘若投保人同时在几家保险公司进行投保，依据补偿原则，投保人所能获得的最多回报就是全部的医疗费用支出，并且不能超出这个限额。
主要作用
1.利于健全社会保障体系，完善市场经济体制
发达市场经济国家的经验证明，健全的社会保障体系是完善市场经济体制的重要支柱之一。我国近几年在基本医疗保险改革方面的实践显示，仅仅依靠政府的力量是难以满足广大人民群众快速增长且多元化的健康保障需求的。发展商业医疗保险，能够充分发挥市场机制的调节作用，有助于建立健全社会保障体系，对促进社会市场经济体制的完善有着积极作用。
2.利于促进卫生体制改革
建立商业医疗保险制度是完善社会保障体制的重要方面，改革医疗卫生管理体制也是完善社会保障体制的重要方面，二者相辅相成。发展商业医疗保险能够带动医药卫生产业发展，还能促进医疗卫生资源的合理配置，同时可以改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。在推进城镇医疗卫生体制改革的过程里，借助发展商业医疗保险，能够改善医疗保险的风险控制机制，并且可以减少医疗费用支出。
3.利于满足健康保障需求，提高人民生活质量
居民收入水平持续提升，人民群众的意识逐渐增强，对健康保障的需求也越来越高。国务院发展研究中心在全国 50 城市进行的保险需求调查显示，居民对健康保障的预期需求达到 76％，在各类人身险种中位列第一。发展商业医疗保险，能够满足人们不断增长的健康保障需求。同时，它可以减轻人口老龄化趋势给社会基本保障带来的压力。此外，还能通过提供医疗管理服务，有效提升全民的健康素质和生活质量。
4.利于拉动消费，促进国民经济发展
商业医疗保险能够建立疾病风险保障，还能建立经济补偿制度。它可以解除人们在疾病风险方面的后顾之忧，对促进健康消费有帮助，有利于人群消费结构的转变。同时，它能改善已经形成的超储蓄和有效需求不足的倾向，增强消费信心，拉动消费，从而支持国民经济的持续健康发展。
区别社保
首先，两者属性不同。社会保险是国家根据宪法规定设立的一种社会保障制度，其目的是保护和增进职工身体健康。它是由国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志。同时，作为一种社会福利事业，它具有非赢利性质。
其次，保险对象和作用不同。社会医疗保险主要以劳动者为保险对象。当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，部门或其委托单位会给予基本补偿。这有利于社会安定，也能维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。
再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利和义务基于合同关系。任何有完全行为能力的公民或法人，若与保险公司自愿签订保险合同且按合同规定缴纳保险费，其本人或成员便可获得相应保险金给付的请求权。保险金额取决于所缴保险费数额，即保险公司与投保人之间的权利义务关系是等价交换的对等关系，具体表现为多投就多保，少投就少保，不投就不保。社会医疗保险的权利与义务关系是以劳动关系为基础的。劳动者只要履行了为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇。有时为了便于用经济手段进行管理，同时增强劳动者的费用意识，会要求劳动者缴纳少量保险费。然而，他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并非成正比例关系，也就是说，权利与义务关系并不对等。
发展前景
我国社会医疗保险制度在进行改革。商业医疗保险的发展空间较为广阔。然而，从当前的情况来看，商业医疗保险依然是一个较为棘手的问题，就如同手中拿着一个烫手的山芋一般。医疗保险在国际上一直是业务操作难度大且盈利空间小的类型。目前我国医疗体制改革刚起步，医疗服务节约化的制约机制尚未形成，同时必要的统计资料不足，这导致保险公司对医疗费用支出的预测和监控难度大，运作成本高。并且国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，公众对保险产品价格的接受能力也有限。可以说，商业医疗保险发展的外部环境不理想，保险公司经营此类业务的风险较大，这是我国当前保险公司开办的医疗保险险种单一、保障功能不足、业务量小的一个重要原因。从各国保险发展的经验去看，医疗保险对于寿险公司有着明显的作用，能扩大并稳定客户群体，还能带动主险产品的推销。当前医疗改革热潮中，显现出如此巨大的保险需求，这正是寿险公司打破业务僵局、扩大市场份额的有利时机。所以说，各家保险公司面临的问题并非是该不该大力发展医疗保险业务，而是要如何调整产品战略，在能承受风险的条件下，配合医疗保险改革开发适应性产品，从而迅速打开局面。
(一)商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险起步较晚，规模也不够大，产品还不够丰富。不过，在前一段时间的积累和探索之后，已经具备了极为有利的发展条件。
1.国家政策的倾斜
社会医疗保险与商业医疗保险一起构成了我国的医疗保障体系。现今，我国的高层领导察觉到社会医疗保险无法满足我国商业医疗保险市场的需求，所以对商业医疗保险的发展给予了高度重视。朱总理于 1998 年指出，我国医疗保障体系改革的目的为：力求构建一个以社会医疗保险和商业医疗保险作为基础，同时包含医疗福利与医疗救助的多层次医疗保障体系。2002 年 7 月，温家宝副总理针对商业医疗保险发展的问题进行了两次重要批示，对商业医疗保险的成绩予以肯定，并鼓励大力推动商业医疗保险的发展。
2.巨大的需求市场
近年来，医疗费用呈现出上升的态势。我国的医疗保险市场具有很大的潜力。在之前，只有防癌保险作为主险进行销售，而住院医疗、意外伤害医疗等产品都属于附加险，市场的需求在很长时间内都没有得到满足。实际上，由于人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病变化以及医疗技术进步等因素的作用，在世界范围内都出现了医疗费用上涨的情况。1978 年至 1988 年，人均医疗费上涨 3 倍。近年来，医疗费用更以每年20％的速度递增。
3.疾病风险有增加的趋势
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卫生部卫生统计中心 1998 年进行了第二次国家卫生服务调查。与第一次调查结果相比，发现过去 5 年城乡居民医疗卫生服务的需求量有大幅度增加。其中，城乡居民两周患病率增加了 7.3％。两周每千人患病日数，城市增加了 222 天，农村增加了 116 天。心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病的比重增加了。
4.一定的人才储备
商业医疗保险要求从业人员需具备保险方面的知识，也需具备医学方面的知识。从业人员要对医学有较深刻的了解，对风险管理有较深刻的了解，对市场调研有较深刻的了解，对条款设计有较深刻的了解，对市场推动有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的专业人才，这些专业人才的专业横跨保险学科、精算学科、统计学科、医学学科、法律学科。他们多次与美国的医疗保险专家合作，在理论方面进行了合作，在实践方面也进行了合作。他们还与德国的医疗保险专家多次合作，在理论和实践两方面都有合作。通过这些合作，他们较为系统且全面地掌握了医疗保险的产品设计等关键技术，同时在我国农村健康保险等实践中取得了成功经验，包括城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践。
5.初步的产品开发能力
近几年各家保险公司针对日益高涨的市场需求，在商业医疗保险产品开发方面进行了尝试。目前已积累了经验数据，也熟练掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场经营的产品涵盖国际通行的多数类型，以及各种保障期限的产品。其中有医疗费用型保险，还有定额给付型保险。保障期限方面，有终身的、长期的和短期的。涉及的人群包括婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人。保障内容涉及意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等，总计 100 多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定基础。
6.比较有效的风险控制体系
我国商业医疗保险在几十年的发展历程里，已经摸索出了一套体系。这套体系比较粗放，但又切实有效，在风险控制方面取得了长足的进步。无论是在定性的风险控制方面，还是在定量的风险控制方面，都有了显著的进展。在定性控制这方面，针对产品、销售、核保、理赔等环节构建了一套专业的业务流程，并且通过技术处理来规避风险；在定量控制这方面，搭建了多角度的（也就是分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，能够及时察觉并控制商业医疗保险经营过程中的各种风险。
可见，我国商业医疗保险具备了较为有利的发展条件，能够在我国医疗保障体系中发挥重要作用。
(二)商业医疗保险发展需要解决的问题
5. 监管机制不够完善，对商业医疗保险市场的监管力度不足，导致市场秩序较为混乱。
1.财税政策对商业医疗保险的支持力度不够
目前，财税问题对商业医疗保险的发展存在制约。投保人购买商业医疗保险时，无法享受税收优惠。个人以及绝大部分团体购买的医疗保险，其保费是在税后进行支付的。这种情况不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自身健康进行投资。这无疑会打击投保人购买商业医疗保险的热情，会使保险产品的价格上升，会加大商业医疗保险产品的推广难度。
2.潜在需求和有效需求的差距较大
国务院发展研究中心 2002 年进行调查显示，居民对健康保险的预期需求达到 77％，在各类人身险业务需求中位居首位。患者处于信息严重不对称的弱势地位，因为医学深奥，人们难以凭借常识去识别病因以及治疗方案是否恰当，所以也就基本失去了对医疗费用合理性的判断。其结果是不断高涨的医疗费用激发了人们对健康保险的需求。这种需求能否得到满足，取决于健康保险的价格以及人们的支付能力。我国健康险的有效需求相对于强大的健康保障需求仍处于较低水平。中国经济发展水平存在制约，国民收入水平不高，这限制了商业医疗保险的发展。
目前，健康保险的经营风险较高，相关产品难以下调。要获得有保障意义且金额较高的健康险，投保人的保费负担就会较大，比如保额 10 万元的主险保单需要 3000 元。对于年轻人或健康人来说，5000 元的年缴保费，其购买意愿不强。而保险金额较小的保险，虽能减轻保费负担，但无法解决本质问题。目前税收优惠政策存在不足。个人购买商业健康保险时，其保费需在税后进行支付。并且不存在减免税或延税等相关优惠政策。这样的情况不利于鼓励个人为自身健康进行投资。正因如此，无法将潜在的需求转化为有效的需求。
3.规范约束医疗机构行为的法律法规不健全
长期以来形成的医疗服务主体存在垄断格局，此格局一直存在。我国人口众多，导致医疗服务一直处于“卖方市场”。这种情况加剧了医疗费用的上涨，也促使道德风险滋生。要降低商业医疗保险的经营风险，就必须对医疗服务的提供方，也就是医院和医生的行为进行规范，让医院和医生在制定医疗方案时能考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制需要进行配套改革，发展商业医疗保险也很重要，二者相互配合、缺一不可。医疗卫生服务体制的配套改革能为发展商业医疗保险提供基础和保障，而发展商业医疗保险则能进一步完善医疗卫生服务体制，两者相互促进、相辅相成。
4.专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心
保险本身具有特殊性，它涉及到三方关系，分别是保险人、投保人和医疗服务提供者。医疗服务提供者的介入，使得医疗保险管理的难度增大了，也使其变得更加复杂了。我国目前没有专门从事医疗保险经营的公司。医疗保险是由寿险公司来经营的。多数寿险公司依然采用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险。这样做的结果常常是使得保费很高，而保障却很低。并且，保险公司还出现了亏损的情况。
5.商业医疗保险专业人才资源储备相对不足
医疗保险的经营有这样的要求，即从业人员需要对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较为深入的理解。然而，目前各保险公司的医疗保险业务管理者并不具备这些多方面的知识。并且，保险公司还缺少高素质的医疗保险专业营销人员，无法向客户进行详细的解释，这对业务规模的扩大造成了阻碍。这增加了医疗保险的经营风险。
6.经验数据收集、整理和分析的体系有待完善
商业医疗保险具有综合性和技术性很强的特点。其险种设计需要有周密的市场调研来支持，经营需要有大量的基础数据分析来支持，同时还需要有严密的精算来支持。我国商业医疗保险起步较晚，积累的经验数据不多。目前是以国外的经验数据作为精算基础，但因为投保人群特征存在差异，数据肯定会有偏差。如果全盘照搬国外的经验数据，就必然会加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
7.保险产品设计思路有待创新
保险公司需依据现有技术水平与外部环境，优先发展那些亏损风险小且需求空间大的险种。从改革趋势来讲，门诊费用以及高档医疗消费属于社会医疗保险尚未覆盖的领域，然而商业医疗保险不能毫无顾忌地见缝就钻，不能不计风险地随意进入。目前情况是，门诊医疗费用较难控制。住院医疗保险的医疗费用数额大、发生率低，且医疗方案相对较易于监控。所以保险公司应当优先开发住院医疗产品，要谨慎开发包含门诊医疗的产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品管理控制成本比费用补偿型产品低，操作难度也比费用补偿型产品小，更适合作为其他形式医疗保险的补充。保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小。对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，在掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。不过，保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。
8.健康保险经营中的风险不好控制
产品定价问题和保险欺诈问题，仅靠保险公司是难以很好地解决的。从产品定价方面来看，健康保险的价格主要由健康风险概率分布所决定，这涉及到某类疾病罹病率的高低以及治疗这类疾病费用的高低。罹病率的数据是较为客观的，然而治疗费用却容易受到各种因素的干扰，非常不确定。例如，同一种疾病的治疗费用在不同的医院、不同的治疗方法以及不同的就医时间下会有很大的差异。对于医疗保险欺诈这一情况而言，即便在国民素质较高且社会保障体系健全的国家，道德风险仍然是制约健康保险业务发展的一个重要因素。在保险公司处理保险欺诈事件时，其调查取证需要获得有关医疗机构的协助。基于此，保险公司与医疗机构之间的关系显得极为重要。
医疗保险风险控制难度较大，所以各家保险公司都采取了比较谨慎的发展策略。它们主要以附加险的形式来办理医疗险业务，这样做的主要目的是提高公司声誉、促进业务发展以及积累寿险客户。即便如此，商业医疗保险依然取得了很大的进步。目前，在国内有 12 家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险的地位和发展情况是，1996 年的保费收入为 21 亿元，到 2002 年增至 122 亿元，年平均增幅达到 52％，并且其增长幅度比同期寿险业务的增长幅度要高很多。
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