胰腺癌发病率上升：胰头癌的早期诊断与治疗关键
胰腺癌的发病率呈上升趋势。据报道，在美国因癌症死亡的常见病例中，胰腺癌的排名超过了胃癌，位居第四。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌以及乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等，都发生在胰头部 3 厘米直径的范围内。这几种肿瘤在症状和体征方面较为相似，然而它们的预后情况却各不相同。胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤较为有效的疗法，然而其疗效并非令人满意。胰头癌的疗效最差，其他几种类型癌的疗效略好一些。总体而言，手术切除率仅为 30%，手术死亡率约为 10%，切除术后五年治愈率也约为 10%。胰头部早期会压迫胆总管，从而导致发生进行性梗阻性黄疸，这会严重损害肝脏功能。同时，癌肿在早期就会扩散转移，使得很多术后病人因转移癌而死亡。因此，早期诊治依然是提高胰头部癌疗效的关键。图1胰头十二指肠切除术的切除范围
胰头十二指肠切除术包含三个主要步骤，分别是探查、切除和消化道重建。探查是决定能否进行切除的必要步骤。切除的内容是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部以及胆总管下段和区域淋巴结切除[图 1]。重建则是把胆总管、胰管和胃分别与空肠进行吻合。
[适应证及禁忌证]
胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌以及壶腹周围的十二指肠癌。胰头癌的疗效不佳，而壶腹周围癌的疗效较为良好。
其他疾病，像十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等，在有必要的时候，可以选用此术。
- 胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
对于长期患有严重黄疸且条件极差的病人，可先进行胆囊空肠近段端侧吻合。或者先进行 PTCD、ERCP 引流，等病情有所好转后，再进行二期或择期根治切除。二期手术通常争取在第一期手术后大约 10 日左右实施，最晚不能超过 2 周。由于二期手术常常因为粘连而导致困难，所以在原则上应尽量争取进行一期根治手术。
[术前准备]
纠正全身的状况，摄入高热量、高蛋白的饮食，同时辅以胆盐和胰酶，以此来促进消化和吸收。在术前多次少量地输血，这样能够提高血红蛋白的含量以及血压。
治疗黄疸时，重点在于保护和改善肝、肾功能。在术前的几日里，每天都要进行静脉滴注 10%的葡萄糖。运用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药来进行治疗，这种方式具有很大的补益作用。如果有条件的话，先进行 PTCD 或 ERCP 引流，这是最好的减黄措施。
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改善凝血功能方面，除了要反复输入新鲜血液之外，还应当给予足量的钙以及维生素 K1、K3、C。并且在术前 3 日通过肌肉注射的方式使用止血剂。
胆道梗阻之后常常会引发肝内感染。在术前，应当按照常规使用抗生素以及灭滴灵等药物，目的是预防感染的发生。
[麻醉]
连续硬膜外麻醉维持的时间较为长久，其引发的反应相对较小，腹肌能够保持良好的松弛状态，这样就便于进行显露操作。
[手术步骤及术中注意事项]
切口可以选择上腹正中切口或者右上腹正中旁切口，这种切口便于向上、向下进行操作以及进行延伸，能够充分地显露相关部位。
探查的目的主要有两个。其一，是了解病变的性质，以此来决定是否需要进行切除。其二，是了解周围组织的情况，以便决定是否能够进行切除。
进入腹腔后，需检查以下情况，从而决定病变的性质。
胆囊大小方面：当出现肝内梗阻或胆石病时，胆囊要么不大，要么是中等大小；胆石病的情况下，还能够触碰到结石；而胰头癌时，胆囊会明显肿大，并且无法排空。
胰头部有肿块：胰头癌的肿块以及壶腹周围癌的肿块都在十二指肠降部内侧。胰头癌的肿块一般比较大且很硬，位于胰头内；壶腹周围癌的肿块相对较小且较软，在十二指肠腔内。当是慢性胰腺炎时，胰腺会呈现出弥漫性的肿硬状态，其质地比癌肿相对要软一些。
X 线造影：对于难以区别的胆石病，能够进行术中胆道 X 线造影来进行诊断，也可以进行术中 B 超探查以进行鉴别。
图2胰头活组织检查
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活组织检查：若确诊时无法鉴别病变性质，可考虑对胰头部肿块进行活组织检查。首先切开大网膜囊，将胰头部有病变的部分显露出来。与此同时，切开十二指肠外侧的后腹膜。接着用左手拇指固定胰头部，再用示指从胰头背侧向腹侧顶起。然后切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切取一小块活组织，用于切片检查[图 2]。在取活组织检查的过程中，要注意不能损伤血管和胰管。
使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切片检查，这样可以减少活组织检查引起出血的危险，也能减少增加癌细胞扩散的危险，不过这种方法的准确性较差。
切开十二指肠进行检查：能够鉴别胰头癌或壶腹周围癌与十二指肠良性肿瘤。然而，此操作存在一定的危险性，并且容易导致肿瘤扩散或者肠内细菌播散到腹腔中。在没有特殊必要的情况下，应当尽量避免进行这样的操作。
决定是否能够进行切除：是否能够实行根治性切除，需要在检查以下各种情况之后才能够作出决定。
癌的局部情况：需检查癌肿本身是否超出腺体，以及是否侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。若被侵及，便不能进行根治性手术。检查方法可分以下 3 步进行：
⑴探查外侧
探查外侧的第 1 步：切开十二指肠外侧的后腹膜，接着把十二指肠及胰头部向内翻转，然后用左手示指去探查胰头部背侧以及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙。如果能够轻易地将手指伸入此间隙，那就表明癌肿还仅仅局限在胰内[图 3⑴]。倘若无法分开伸入此间隙，那就意味着癌已经侵犯到了主动脉或者下腔静脉。
⑵探查下侧
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