功能性消化不良的治疗方法：为什么需要使用抑酸药？幽门螺杆菌阴性患者的常规治疗策略
功能性消化不良为什么用抑酸药治疗，胃酸不是促消化的吗？这是知乎上的一个问题，也是许多读者问过我的问题。
功能性消化不良，是非常常见的一种消化疾病。
有些人在餐后会出现腹胀等腹部不适的情况。有时他们甚至吃一点东西就会感觉到饱了。
而另一些人，则可能表现为持续的上腹部疼痛或烧灼感。
针对功能性消化不良，临床上常会建议根除幽门螺杆菌。
如果幽门螺杆菌呈阴性，那么通常的治疗手段为抑酸药或者促动力药。
促动力药比较好理解。许多功能性消化不良的患者，他们确实存在胃排空延迟这种状况。
但，为什么要用抑酸药呢？
胃酸难道不是促消化的吗？
一、一个矛盾
我们知道，胃酸对于消化有着非常重要的作用。
在《生理学》的教科书中，就提到了胃酸的五重生理功能：
① 激活胃蛋白酶原，同时为胃蛋白酶提供适宜的酸性环境；
② 使食物中的蛋白质变性，从而有利于蛋白质的水解；
③ 杀灭随食物进入胃内的细菌，从而维持胃和小肠的菌群平衡；
促进胰液素的分泌，同时也促进缩胆囊素的分泌；这两种激素的分泌进而会引起胰液的分泌、胆汁的分泌以及小肠液的分泌。
⑤ 促进小肠对铁和钙的吸收。
根据胃酸的重要生理功能，我们可以推测，如果胃酸分泌不足：
-> 胃蛋白酶将无法正常工作
-> 蛋白质将难以得到充分的消化
-> 各种消化液难以有足够的分泌
-> 一些金属矿物质将难以被正常吸收
此外，小肠细菌过度生长的风险也将会增加……
我们可以想到，胃酸缺乏的情况下，“消化不良”的问题会更容易出现。
而教科书中也这样写道：
盐酸分泌过多时，会对胃和十二指肠黏膜造成损伤，还会诱发或加重溃疡病；胃酸分泌过少的话，就可能引发腹胀、腹泻等消化不良的症状。
在治疗功能性消化不良时，常用的是质子泵抑制剂（PPI）这种强效的抑酸药。这类药有奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
PPI能够显著抑制胃酸的分泌。
单次使用 PPI ，能够把胃部的强酸环境（PH = 2）提升到接近中性（PH = 6）。
这不禁让人心生疑惑。
吃了抑酸药之后，胃酸的分泌量减少了。既然胃酸分泌不够了，那又怎么能够去治疗功能性消化不良呢？
难道不会越治疗越严重吗？
二、确实有疗效，但是…
指南会推荐用抑酸药治疗功能性消化不良，自然是有其根据的。
2017 年进行了一项系统综述，该综述对 PPI 对于功能性消化不良的作用进行了评估。
这项研究把 25 项研究囊括其中，这些研究总共包含 8453 名受试者，并且得出了如下结果：
PPI 的疗效比安慰剂好，并且在功能性消化不良的治疗中或许比促动力剂更有效。低剂量的 PPI 和标准剂量的 PPI 在缓解消化不良方面效果相近。PPI 比安慰剂更具效果，在 PPI 组中，无症状或轻微症状的占比为 31％，而安慰剂组为 26％。PPI 的作用可能比 H2 受体抑制剂更有效。
最后，作者还提到：
尽管这些药物的作用似乎很小，但这些药物的耐受性良好。
效果比安慰剂要好，至少在短期方面没有明显的副作用，这似乎就是 PPI 在功能性消化不良中被应用的依据。
但这仍然没能回答我们的困惑。
为什么抑酸药会对功能性消化不良有效？
抑酸药起作用的机理究竟是什么呢？
以往的观点认为，抑酸药有用。许多功能性消化不良的患者会合并胃食管反流，这是抑酸药有用的原因。
同时，胃酸减少后，十二指肠所受到的酸暴露会减少，这也就相当于胃酸对十二指肠的刺激减少了。
但新的研究表明，PPI 能够发挥作用，更为重要的原因或许并非是对胃酸的抑制。
2021 年有一项机制性研究发布在了《胃肠病学》杂志上。
研究纳入了28名功能性消化不良的患者和30名健康受试者。
研究人员让他们接受为期 4 周的抑酸药治疗，此药为泮托拉唑，每日剂量 40mg。然后分别在治疗开始前和治疗结束后，测定他们十二指肠的生理指标，以及全身性的指标。
研究发现，在初始状态下，功能性消化不良患者十二指肠中的嗜酸性粒细胞显著增多，健康人群则与之不同。同时，功能性消化不良患者十二指肠中的肥大细胞也显著增多，而健康人群的情况并非如此。此外，功能性消化不良患者肠道的通透性显著增加，与健康人群存在差异。
在功能性消化不良患者的十二指肠中，发现存在肥大细胞和嗜酸性粒细胞的浸润，这与在其他研究中的发现是一致的
这种隐性的“十二指肠嗜酸性粒细胞增多症”，极有可能是引发功能性消化不良的一个重要机理。 这种隐性的“十二指肠嗜酸性粒细胞增多症”，或许是导致功能性消化不良的重要发病因素之一。 这种隐性的“十二指肠嗜酸性粒细胞增多症”，很有可 能是造成功能性消化不良的重要发病机制的一部分。
进行 PPI 治疗之后，这些功能性消化不良患者的异常指标有了改善。
他们十二指肠中的嗜酸性粒细胞和肥大细胞的水平都得到了下降。
与此同时，这些患者的肠道通透性也得到了改善。
他们的压力荷尔蒙是皮质醇，令人意外的是，皮质醇的水平也降低了。
相关性分析表明，首要因素是肠道中嗜酸性粒细胞数量的下降，且这一因素伴随着症状的缓解。
在这里，PPI起效的关键，似乎并不是抑制胃酸，而是抗炎。
事实上，PPI 主要被当作是抑酸的药物。不过，它实际上具备一定的抗炎作用。
它能对上皮细胞起到直接的调控作用。
而这些抗炎作用的机制和抑制胃酸毫无关系。
事实上，在2009年，就有学者指出 ：
PPI 具有抑制胃酸之外的抗炎作用；并且我们必须要明确，即便 PPI 发挥了作用，也不能确凿地证明疾病与胃酸存在关联。
PPI对功能性消化不良的患者有效。
然而，健康人在使用了PPI之后，却出现了相反的效果。
这些健康人的黏膜中，嗜酸性粒细胞有所增加。同时，他们的肠道通透性也有所增加。
简单来说，健康人在使用了 PPI 之后，会有肠道的免疫被激活以及肠漏的情况出现。
这并不难理解。
本来是好好的状态，然而一下子就将胃酸完全抑制住了，这种情况下没有出现问题，那就反而显得奇怪了。
这在某种程度上能说明，PPI 虽能暂时帮助功能性消化不良患者控制症状，却无法让他们真正恢复健康。
研究者在研究中招募了一群患者，这些患者长期使用抑酸药，其中位使用时长为 3.2 年，然而他们的症状却未能得到良好控制。
他们发现，这些患者停掉 PPI 之后，肠道中的嗜酸性粒细胞出现了下降的情况，并且症状也得到了好转。
所以，这就是抑酸药对功能性消化不良的作用。
短期或能通过抗炎来控制症状，但长期并没有办法将你治好。
三、为什么？
你或许会询问，既然 PPI 或许无法将功能性消化不良治愈，那为何指南依然会推荐这种药物呢？
翻看指南，你不难找到问题的答案。
比如在2021年出炉的JSGE指南中就明确提到 ：
症状得到有效缓解是治疗功能性消化不良的重要目标。
所以，你能看到，指南所给出的治疗目标是“症状能够得到有效缓解”，并非是将你完全治愈。
在这种逻辑指引下，若某种药物被证实能“缓解症状”，那么这种药物就会被采用。并且，在采用这种药物时，很少会去考虑这种药物是否会有长期的不良影响，只要它在短期内是安全的就可以。
这就如同，你有了疼痛的情况，那么就给你开具一些止痛药。症状可以帮助你对疼痛进行控制，然而实际上它并不能处理根本性的问题。
在前面我们提到了胃酸对于消化的重要性。
7. 影响药物代谢，可能降低某些药物的疗效或增加其不良反应。
……
这就是所谓”对症治疗”存在的问题。
为什么不进行因性治疗呢？例如去处理上文中提及的嗜酸性粒细胞的问题、肥大细胞的问题或者肠道通透性增加的问题。
这可能是功能性消化不良这一疾病的复杂性所致。
它的病因有很多种，要明确地进行分型是很困难的，因此很多时候很容易就被“病因不明确”这句话所概括（即便已经有了许多关于机制的研究……）
既然病因不易确定，那么所幸就”对症治疗"。
对于许多慢性疾病，指南给到的方案都大抵如此……
”指南只是治疗的地板，而并非天花板。”
要治好功能性消化不良，我们需要去探究其机制，并且要进行有针对性的处理。
在上面提到的研究中，我们至少能看到三个可以干预的方向：
① 肠道炎症
在功能性消化不良患者的十二指肠里，有肥大细胞的浸润。同时，在其十二指肠中，也有嗜酸性粒细胞的浸润。
这意味着存在有肠道的炎症。
我们知晓，肥大细胞是过敏反应中的重要介导细胞。同时，嗜酸性粒细胞也是过敏反应中的重要介导细胞。
这提示我们，在功能性消化不良的情况里，或许存在着与食物过敏以及敏感相关的因素。
② 肠道通透性的增加
功能性消化不良患者存在有肠道通透性的增加，即存在”肠漏“。
这可以解释为何“非甾体抗炎药”会提升功能性消化不良的患病风险。因为这类药物自身就能够导致肠漏。
所以，那些专门针对肠漏的治疗方法，或许能够应用到功能性消化不良的治疗当中。 那些针对肠漏的特定治疗，也许能在功能性消化不良的治疗里发挥作用。 那些为肠漏而设的针对性疗法，或许可以用于对功能性消化不良的治疗。
避免食用那些会引起肠漏的敏感食物，进行调节，补充并修复肠漏所需的营养（如维生素 D、维生素 A、锌、谷氨酰胺等），这些方案或许对功能性消化不良也同样适用。
③ 脑肠轴的失调
功能性消化不良存在皮质醇水平升高。
这意味着慢性的压力可能在疾病的发生发展中起着重要作用。
但我们要看到，这种压力或许并非仅仅在心理层面，也有可能在生理层面。
在上述研究中，我们看到，患者的炎症水平降低了，随后他们的皮质醇水平也下降了。
所以，在治疗期间，心理方面需要进行舒压，生理方面需要进行抗炎，并且这两者也许需要同步开展。
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