医疗机构设置申请书范本及提交文件要求 - 详细指南
《设置医疗机构申请书(范本)》被会员分享了，并且可以在线阅读。如果想要更多相关内容，可在装配图网上进行搜索，其相关文件为《设置医疗机构申请书(范本)》（共 46 页）。申请设置医疗机构的申请书（范本一），申请单位（人）为 xx 省卫生厅，设置单位（人）的地址为[具体地址]。申请核定的项目类别为 xxxxx，名称为 xxxxx，选址在[具体地点]，所有制形式为[具体形式]，床位有 xxx 张，服务对象为 xxxx，诊疗科目包括 xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx，投资总额为 xxxxx 万元人民币，注册资金（资本）为 xxx 万人民币。其他需提交的文件有：（1）设置医疗机构申请书；（2）设置医疗机构可行性报告；（3）选址报告和建筑设计平面图。
其他设置单位（人）、（章）在年、月、日设置地的区（县）卫生局提出意见，时间为年、月、日（章）。审查人员发表意见并签字，时间为年、月、日。主管领导给出意见并签字。
3.1 医疗机构。
- 《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保）。
护委员会 1987 年 3 月发布了国环字第 2 号文；1996 年有《污水综合排放标准》；还有《医疗废物管理条例》；以及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。这些文件要求遵循“三同时”原则进行同步设计，以对主要污染源和污染物进行控制和治理。医疗、检验过程会产生医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物。这些废弃物需集中收集，然后送往 xxx 市医疗废弃物处理中心进行统一填埋。对于有传染病源的污染物，要单独集中隔离，依据不同的传染源，采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后，再统一送往 xxx 市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。a、对具有放
射性污染的医疗、检验设备自身有极为严密的放射线剂量控制系统。机房建筑是按照国家标准有关防护要求进行装修建设的。这样一来，对工作人员、病员以及外界环境都不会造成放射性污染。b、对于有传染性危害的医疗废液，如细菌培养、病毒检验等产生的废液，需设置专门的排水系统，将其送入专门的废液处理站进行处理。处理完毕后，通过次氯酸钠消毒灭菌，再排入下水道。一般的医疗废水和生活污水会先汇集起来，经过中和、沉淀、化学处理等达标后进行排放。雨水则经汇集后，排入城市排水系统。c、在医疗检验、分析化验等过程中，部分化学试剂经加热会排出废气，其成分较为复杂，常常含有硫化物、碳氢化合物、苯类、醛类等。此类操作需要在实验室通风柜内进行，并且要设置排气系统的吸收装置来处理废气。
气经过酸（碱）吸收后能够达标排放。对于热水，采用电加热的方式，不会有废气排放。5.3 绿化方面，按照因地制宜的原则开展，在院内尽可能多地植树栽花、培植草坪，以此来美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的 35%以上。5.4 环境监测机构方面，医院设置了专门的环境监测机构，配备了一定数量的监测器具，并且安排了专职人员来负责环境监测工作。第八章 涉及项目选址、人力资源配置和医疗设备方案等方面，包括 8.1 的选址报告和基本条件。
医院的服务方式为 xxxxx，服务时间为 xxxxx，诊疗科目以及床位编制情况如下：床位编制：。医院的仪器、设备方案在第九章 xxxxx 中有所提及。医院的组织管理和人员配备方面，本项目实行医院管理委员会领导下的院长负责制。医院管理委会拥有医院的最高权力，能够决定医院的所有重大事宜，并且对医院管理机构的经营和管理工作进行监督。管委会由 10 名成员构成。医院设有在管委员的领导与监督之下，负责医院日常经营和管理工作的管理机构。医院还设有一名院长，在医院管委会的领导下，院长全面负责组织以及领导医院的日常经营和管理工作。
院设置 1 名副院长，此副院长由院长进行聘任。当院长不在岗位时，需要授权给其中一名副院长，让其去履行院长的职责。其中包括药剂科、放射科、检验科、B 超心电图室、康复理疗科、中医科、肾内科、全科、血液净化中心、手术室、质控科、感控科、科教科、护理部、医政科、门诊部、后勤部、器械科、财务科、对外联络办公室、人事科、党办、院办等。每个部门都有一名科长（主任），这名科长（主任）直接向院长负责并主持该部门的工作。具体情况可详见医院组织机构图，该医院组织机构图与 xxx 卫生局、医院管委会相关。
医院设有院长、临床科室、管理科室（包括 B 超室、消毒供应室、理疗科、心电图室、放射科、手术室、检验科、药剂科、医技科室、血液透析室、心血管内科、肾儿科、中医科、肾衰科、肾外科、肾内科）、医务科、后勤科、财务科等部门。运行劳动定员表，序号为 1 的岗位是卫生技术人员，定员 50 人。其中至少要有 5 名副主任医师以上职称的医师，并且各专业科室的主任应具有副主任医师职称。
以上职称 2 工程技术人员中，有 52 人具备工程师以上职称。护理后勤有 604 人，管理人员有 5 人。合计 120 人。医院应尽一切努力开展人员培训工作，提升其人员素质；医院将构建高标准的培训、考核机制，以适应医院的技术、经营和管理需求。还有其他提及的相关内容。
医疗机构法定代表人任职证明致卫生厅（局）：特此证明同志具备完全民事行为能力，且符合《医疗机构管理条例实施细则》所规定的条件。该同志经正式任命（选举、选聘），拟在某医疗机构担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定能够代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会
团体干部或离退休干部有兼职情况。具体兼任其他职务的相关事宜：特此证明。有人事主管部门的章以及上级主管部门的章。时间为年月日。注：另外附法定代表人的任职文件以及原任职务的免职文件。姓名、职务、人事关系所在单位、电话、工作单位地址、电话、家庭住址电话。有签字以及年月日。
人事关系所在单位在年、月、日提供身份证复印件，本医疗机构加盖印章，法定代表人也加盖印章，同样在年、月、日。医疗机构法定代表人签字表。资信证明显示设置单位（人）的地址以及资金总额为万元，其中固定资金为万元，流动资金为万元，还说明了固定资金来源构成和数额以及流动资金来源和数额，主管财务单。
经审查，相关位证明情况属实。同意将固定资金若干万元以及流动资金若干万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位需对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人进行签字，时间为年 月 日，并加盖印章。财政部门或其认定部门给出意见和审查意见，负责人也进行签字，时间同样为年 月 日并加盖印章。附注中需按照会计科目具体项目填写流动资金来源。医师注册健康检查表指定了体检医院名称，体检日期为年 月 日，包括姓名、性别、出生日期等信息。
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转氨酶、乙肝表面抗原进行化验。
身体残疾（请具体描述）：
体检医院需盖章且主检医师签字，同时要填写日期：具体的年、月、日。注册机关需发表意见并盖章，也要填报日期：具体的年、月、日。注：其一，指定的体检医院为二级以上医院；其二，表中内容需由体检单位如实工整填写，不可涂改，不能弄虚作假；其三，体检后需将此表交至注册机关；其四，X 线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。医疗广告需证明医疗机构的名称、法定代表人、执业许可证号、诊疗科目以及发证机关。
营业执照号码、电话、邮政编码、医疗机构地址以及广告刊播媒介等信息；还有医疗广告格式化内容（见附件）；同时有县级卫生行政部门的审查意见（盖章）以及对应的年、月、日；还有地（市）级卫生行政部门的审查意见（盖章）。
20 日，月，省、自治区、直辖市卫生行政部门给出审查意见并盖章。在月，日，有证明文号，为医广证字（或中医广证字）[ ]第号。此证明的有效期从年月日开始，至年月日截止。附件包含医疗广告格式化内容，其中有医疗机构名称及其服务商标，还有诊疗科目、诊疗方法，以及从业医师姓名及其技术职称，诊疗时间，医疗机构地址和通信方式，同时还有医疗广告证明文号及相关内容。
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。十、申请单位的签章单位有法定代表人或主要负责人。
其二，执业登记的卫生行政部门审核意见，经办人：单位（盖章），年 月 日。
注②：投资渠道来源包含政府机关、事业单位、企业、社会团体以及其他社会组织和个人。资金性质包括财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。乡村医生注册审批表：填表时间为[具体年月日]。姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，出生年月[具体年月]，需贴照片处。籍贯[具体籍贯]，民族[具体民族]，从医年限[具体年限]，身份证号码[具体号码]。何时参加何党派（若有）。加入卫生所时间[具体时间]。所在村卫生所（室）为[镇（乡）村卫生所（室）]。最后学历为[毕（肄、结）业时间及学校专业学]。
制作系统化培训，培训时间是否能取得毕业文凭，毕业文凭的凭证号是多少，何时何地受到何种奖励或处分，学习进修经历，从何年月至何年月在何地、何学校、何单位学习（进修），证明人，村委会意见（盖章），年月日，卫协分会及卫
生院出具推荐意见，卫协分会进行盖章，同时卫生院也加盖印章，时间为年 月 日；区卫协会进行审核，同样加盖印章，时间为年 月 日；区卫生局进行审批，并且加盖印章。
年、月、日进行备注。医师执业注册申请审核表，其姓名处为____，医师资格级别为____，类别为____，医师资格证书编码为____，医师执业证书编码为____，需进行填表。
6. 封面的医师执业证书编码由注册主管部门进行填写。表内的时间包含年月日，在填写时需全部使用公历阿拉伯数字。申请执业级别时，可选择填写执业医师或执业助理医师。申请执业类别时，可选择填写临床、中医、口腔或公共卫生。学历应当按照实际情况进行填写。
在填写栏目中的聘用科目时，若申请临床、口腔类别，应按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目进行填写；若申请公共卫生类别，则参照公共卫生医师职业分类进行填写。取得医师资格证书后两年内首次注册时，无需填写业务水平考核机构或组织的名称、培训时间、考核结果以及考核和培训机构或组织的意见栏目。若填写内容较多，可另加附页。姓名、性别、出生年月、民族、学历、所学系与专业、家庭地址及邮政编码、专业技术职务任职资格、身份证号码、申请执业机
申请执业机构的名称、登记号，其地址及邮政编码；申请的执业类别；获得执业助理医师资格的时间、获得执业医师资格的时间；在何时何地因何种原因受过何种处罚或处分；个人工作经历的时间及单位技术职务证明人；身体和健康状况；进行业务水平考核的机构或组织的名称、培训时间及考核结果；其他需要说明的问题；申请人签字的时间为年 月 日；考核和培训机构。
印章负责人需在组织的意见（包含培训时间及考核结果等方面）上盖章并注明日期，为年 月 日；执业机构需表明意见，包括级别、类别以及拟聘用的科目等内容，印章负责人同样要注明年 月 日；卫生行政部门需给出审批意见，涵盖执业机构及登记号、机构地址及邮编、级别、类别以及聘用的科目等，印章负责人也要进行相应标注。
31 日，具体的年和月。医师执业证书编码，包含执业医师和执业助理医师。备注信息。执业机构相关情况，以及上级主管部门的审批意见。级别情况、类别情况、拟聘用科目情况。还有印章和负责人的相关事宜，时间为年和月。医疗机构申请执业登记注册书，设置单位（人）的盖章情况，组建负责人的盖章情况，以及登记号。
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3. 申请日期为年 月 日，批准文号为卫医设准字（ ）第号，由中华人民共和国卫生部制。4. 对于附表 5 - 2 的所有制形式：要在后面进行相应填写。
6. 附表 5 - 2 的法定代表人：如果医疗机构拥有法人地位，就只填写其法定代表人的姓名；如果医疗机构没有法人地位，就填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名以及本医疗机构主要负责人的情况。9. 只开展专科病诊疗的机构，应当填报附表 5-3。
附表 5 - 4 - 1 中的职工总数，按支付工资的职工（包括固定工、合同工）进行统计，涵盖医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。计划外用工、离退休人员、独立核算且自负盈亏的服务公司职工不包括在内。“职工总数”指的是卫生技术人员数，是“其他技术人员数”与“行政后勤人员数”的总和。12．附表 5 - 4 - 1 人员分类：医疗机构人员按现任职务划分，通过考核及晋升后，技术职称应与职务一致，若有不一致的情况。
情况应依据职务来确定，而不应按照所学的专业进行划分。医疗机构的负责人以及主要从事管理工作的卫生技术人员，都应被计入“行政后勤人员”当中。附表 5 - 4 - 1 第一行的卫生技术人员数，是由“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”以及“其他卫持人员”相加得到的。“其他中医”指的是还没有评定技术职称的人员。
附表 5 - 4 - 2 中的管理人员：医疗机构的负责人以及职能科室的各级管理人员，按照职称进行分类并计入“管理人员”的各项当中，其中财会人员除外。附表 5 - 4 康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
20. 附表 5 - 6 中的出院人数指的是所有住院后出院的人数。22. 附表 5 - 6 实际占用总床日数：指各院各科在每日夜晚 12 点钟时实际占用的病床数。
每日夜晚 12 点钟的住院人数的总和包括实际占用的临时床。病人入院后在当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的，应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时也应统计“出院者占用床日数”一天，且入院及出院人数各为一人。附表 5 - 6 实际开放总床日数：本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数进行相加。不管该床是否被病人占用，都要计算在内。其中包括因消毒、小修理等原因暂时停用的病床。不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。附表 5 - 6 显示出院者占用总床日数，即出院者所占用的床日数量，包括正常分娩的出院者、未产出院者、住院检查无病出院者、未治出院者以及健康人进行人工流产或绝育手术后正在恢复的出院者所占用的床日数。
附表 5 - 6 床位使用率的计算公式为：实际占用总床日数。
门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。附表 5 - 6 中平均每一出院者住院医疗费（元）的计算公式为：用上一年全年出院者住院医疗费用的总数（元）除以上一年全年出院的总人数；附表 5 - 6 中出院者平均每天住院医疗费（元）的计算公式为：用平均每一出。
医疗机构名称：开业日期 年 月，登记号（医疗机构代码），所有制形式有（1）全民、（2）集体、（3）私人、（4）中外合资合作、（5）其它（），隶属情况有（1）中央属、（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属、（4）省辖市区、地辖市属、（5）县（旗）属、（6）街道办事处属、（7）乡（镇）属、（8）村属、（9）其他主管单位。院者住院医疗费（元），出院者平均住院日附表 5 - 2 医疗机构简况。
医疗机构地址：主要负责人电话、传真、邮政编码，法定代表人姓名，性别有男有女，姓名，性别有男有女，出生年月，专业出生年月，专业职务职称，职务职称，最高学历，占地面积。
积 m2 的建筑面积为 m2 ，其中业务用房面积为 m2 ，资金总计万元，固定资金万元，流动资金万元。服务方式有门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊以及其他。床位数情况，还有牙科诊椅数。申请性质分为非营利性和营利性。收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：附表 5 - 5 仪器设备情况，包括名称和数量，数量较多。
伽玛刀属于型仪器设备（1）；r—照相机属于型仪器设备（2）；核磁共振成像仪（MRI）属于型仪器设备（11）；体外循环机属于型仪器设备（3）；全身 CT 属于型仪器设备（12）；腹腔镜（手术用）属于型仪器设备（4）；头部 CT 属于型仪器设备（13）；碎石机属于型仪器设备（5）；钴 - 60 治疗机属于型仪器设备（14）；彩色多普勒成像仪属于型仪器设备（6）；加速器属于型仪器设备（15）；自动生化分析仪（10 万元以上）属于型仪器设备（16）；光机属于型仪器设备（17）；环氧乙烷消毒设备属于型仪器设备（17）；备注：普通设备栏如不够，请自行别附页。
附表 5 - 8 ：审查人员意见需签字，时间为年 月 日；主管领导意见。
见签字：在某年某月某日，局长进行了核批签字。在某年某月某日，附表 5 - 9 核准登记事项如下：执业许可证登记号（医疗机构代码）；医疗机构类别；名称；地址；邮编；法定代表人（主要负责人）；所有制形式；注册资金（资本）。
职工人数情况：服务对象相关信息；服务方式情况；占地面积情况；建筑面积情况；诊疗科目的具体内容；床位数数量；牙椅数数量；其他项目的相关情况；医疗机构的性质；核准药品种类情况；附表 5 - 10 相关情况；核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告的具体情况，包括批准文号、核准日期、领证人签字、领证日期、发证人签字、发证日期；登记文件、证件、资料的归档情况，有档案管理人员签字及具体日期；医疗机构登记公告刊登的情况，有记录人签字及具体日期；备注内容。
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