医保DRG是什么？对老百姓和商业医疗险的影响解析

am928 · 发表于 2025-4-23 13:07:53

最近医保 DRG 成为热门话题。许多人想了解什么是医保 DRG，还想知道它对老百姓有哪些影响，尤其想知道它对商业医疗险会产生怎样的影响。

一、什么是医保DRG？

医保 DRG，即疾病诊断相关分组（DRG）。该方案的实施分为两步，第一步是将单个疾病进行打包付费，例如阑尾炎手术打包后先定价为 8000 元，做完手术后医保会付给医院 8000 元。如果医院实际花费是 7000 元，那么就会有 1000 元的绩效；如果花费了 10000 元，那么医院就会损失 2000 元，通过这种方式来控制治疗成本。第二步是实施大规模药品集体采购，以保证疾病医保用药的质量。后续大数据显示各家医院的阑尾炎手术 7000 元就可以治好。那么在接下来的年度，将阑尾炎手术定价为 7300 元。这样做的目的是让医院能够进一步降低成本。并且这种情况会持续不断地循环下去。

二、医保DRG的核心优势

医保 DRG 的核心优势在于改变了博弈的对象。在过去，是医院和药企联合起来，与患者进行博弈。而患者对于疾病的治疗方案以及成本等方面基本上是一无所知的。其典型的结果就是会出现过度治疗的情况。

不过，有人担心医院以后会用不到好药。

三、医保DRG对商业医疗险的影响

过去的百万医疗险，主要是对住院费用进行报销，对住院前后门急诊进行报销，对门诊手术进行报销，对特殊门诊进行报销。在医保 DRG 模式下，必然会要求医院严格地控制各项治疗费用，而整体费用下降会带来相应的结果。

住院总费用降低时，在医保报销起付线和报销比例不变的情况下，整体报销金额会肯定减少。因此，百万医疗险从理论上来说，报销门槛越低越好，例如重疾可以 0 免赔，还可以选择 0 免赔的小额医疗险，或者在投保时自己能够勾选 0 免赔、5000 免赔或 1 万免赔。

不仅要将癌症特药纳入考虑范围，还要考虑其他疾病的外购药以及医疗器械的报销事宜。对于一些治疗效果良好但价格昂贵的药品，如果医院要求患者到外面自行购买，那么这些药品是可以报销的。目前，能够报销院外特药、其他疾病外购药以及医疗器械的产品只有几款。

未来百万医疗险产品在两个方面会进一步优化，一是在外购药方面，二是在免赔额方面，从而满足市场变化的需求。

百万医疗险医疗险保障保险

		自动登录	找回密码
密码			立即注册