识别、描述和比较现有困难气道管理法则相关研究结果

am928 · 发表于 15 小时前

困难气道的管理法则：定向回顾研究

陈雲程抗译张美齐校

杭州市中医院重症医学科

重症行者翻译组

摘要

本研究的主要目的是识别现有的困难气道管理法则的内容，描述现有的困难气道管理法则的内容，比较现有的困难气道管理法则的内容。其次，我们旨在阐述报告这些法则实现的文献。我们进行了三个数据库的定向搜索，筛选所有文章与研究目的的相关性，依据预先确定的排除标准。我们确定了38种已公布的气道管理法则。我们的研究结果显示，多数法则借助流程图呈现四步过程，先是气管插管，接着是面罩通气，再是声门上气道装置的使用，最后是紧急外科气道。所识别出的法则极为相似，不过存在诸多不同术语。法则发布的频率近期有所上升，然而依从性和实施结果的数据依旧有限。我们的研究结果强调，缺少一种单一法则，这种法则是普遍认可的，且适用于所有困难气道管理情况。

引言

维持氧合是气道管理专家执行的最为主要的任务，困难气道管理需要迅速且默契的团队响应，目的是防止患者受到伤害，因高压环境中的认知超载，这种响应可能具有挑战性，困难的气道管理法则以及认知的辅助能够减少认知过载并为适当的决策提供框架。本研究采用美国麻醉医师协会（ASA）对困难气道及困难气道法则的定义，是为了本项回顾研究的目的。在法则公开发表前，困难气道的管理完全依赖熟练技术人员的经验。然而，为改善患者治疗效果，我们建议开发气道管理法则系统，让患者获得精简且标准化的护理。

存在几个国家或国际公认的气道学会，其中包括美国麻醉医师协会（ASA）、英国困难气道学会（DAS）以及全印度困难气道协会（AIDAA）。这些协会展开合作，目的是建立困难气道管理的指南以及附带的法则。早在1993年，ASA制定了首个公认的国际气道管理指南，之后加拿大、意大利、德国和英国也分别制定了相关的气道管理指南。

2011年，英国第四次国家审计项目（NAP4）大力推荐采用气道法则，他们提议使用这些气道法则能够改善患者预后。然而，气道法则的实施是否致使临床实践发生改变，或者是否带来患者预后的变化，依旧缺少公开的证据。另外，临床医生对于该采用哪种气道管理方法没有达成共识。因此，在2016年成立了通用气道管理项目（PUMA），该项目旨在促进合作，获得共识，制定出一项统一路径（并非特定背景下）。然而，目前还缺少对于困难气道管理法则的准确定义，无法进一步支持诸如PUMA项目的开发。

因此，我们的目标是识别过去20年发表的所有困难的气道管理法则，我们要描述这些法则，我们还要比较这些法则，我们旨在描述研究这些法则实施情况的文献。

方法

该定向审查遵循系统评价和荟萃分析建议的首选报告项目，在三个数据库（，和）进行文献检索，时间范围是1998年12月6日至2018年12月6日，目的是搜索已发布的困难气道的管理法则以及报告法则实施的相关论文。检索的关键词有：“困难气道”，“颈前入路”，“CICO”，“紧急气道”，“完全通气失败”，“紧急环甲软骨切开术”，“无法插管也无法通气”，还结合了“指南”，“法则”，“认知辅助”，“临床共识”，“共识”，“检查表”，“实施工具”。此外，进行检索时，使用“气道管理”作为标题术语，而非关键词，并且将检索范围限定为近20年发表的英文文献，这些文献以成年人群为研究对象。

我们对所有手稿都进行标题和摘要筛选，目的是确保其与我们的主要目标相关，对相关稿件进行全文筛选，然后作者检索全文手稿并评估其是否符合资格，我们囊括了初级和二级研究文章，这些文章包括已发表的困难气道管理法则、调查、队列研究和随机对照试验，以及评论和社论。预设定的排除标准包括非全文文章，非英文论文，与气道管理法则无直接关系的手稿，会议摘要以及评论批评法则的细节内容。然后搜索纳入研究的参考列表，以获得进一步的相关论文。所有纳入论文的质量，分别通过医学教育研究质量调查工具或关键评估技能计划工具进行评估，这些工具分别用于定量和定性论文。

识别分散的气道管理法则，将数据制成列表，载入微软2016年Mac版本（Inc.，，WA，USA）。提取的数据涵盖出版年份、法则认可度、预期患者人群以及纳入的研究证据。开展描述性分析，以确定常见的临床实践与不同建议，比如气道技术、患者体位、设备选择、预氧合、使用神经 - 肌肉阻滞药物以及人为因素。最终分析里不包含已被废弃的法则，对于发表有困难气道管理法则实施手稿的情况，其主要研究目标是开展进一步的描述性分析，这些描述性分析涵盖法则可信度、实施以及知识保留评估情况。

结果

对1066项研究进行筛选，目的是删除重复项并确定其与审查目的的相关性，其中189篇进入进一步全文审查，剔除104项研究后，又从参考文献筛选中回收3项，最终共得到88篇论文（图1；附录S1和S2），使用相关工具对纳入论文进行分析，结果显示证据的总体质量较低。

在88篇文章里，一共发现了38种困难气道的管理法则（另见支持信息，附录S1），这38种法则中，有14种出自公认的气道协会。近来气道法则出版的频率稳定上升，在过去5年中发表的法则占比58%（图2）。图3展示了所有已识别法则的预期患者群体。28个气道法则（占比74%）在困难气道场景中详细说明了它们发挥的作用，其中10个（占比26%）适用于所有气道管理，在确定的法则里，35个（占比92%）运用由箭头连接的矩形框构成的流程图，借助不同程序逐步进行气道管理，涵盖气管插管、面罩通气以及插入声门上气道装置（SAD）。在所包含的38种法则里，37种（97％）遵循类似的流程图格式，在14种协会推荐的法则当中，有3种采用颜色编码系统，颜色从绿色到黄色，最终到红色，23种（61%）法则声明气道管理技术需要遵循特定的逐步递增的顺序，13种（34%）法则允许根据情况或根据临床医师的判断或经验水平改变顺序（表1）。三种协会制定的法则给出特定的步骤中相关设备选择的建议。

公开发布的法则建议中有37种（占比97%）可以采用侵入式的紧急气道抢救程序，该程序能在必要时维持氧合（表1），14个协会制定的法则所使用的术语并不一样。其中，7例（占比50%）明确提及环甲膜切开术，2例（占比14%）提及颈前气道，1例提及有创气道，1例提及外科气道，1例建议采用经喉/经气管手术，2例（占比14%）建议采用多项技术。表示“既无法气管插管也无法给氧（CICO）”这种情况的术语也有不同。英国困难气道学会（DAS）在2015年采用的术语是“CICO”，美国麻醉医师协会（ASA）在2013年使用的术语是“既无法气管插管也无法通气”，全印度困难气道协会（AIDAA）在2016年使用的术语是“完全性通气失败”。

协会制定的14种法则里，有10种（占比71%）提到了人为因素（详见表1），英国困难气道学会在2015年成人非预期困难插管管理指南（DAS 2015）中清楚提到“停下去想一想”概念，在2018年危重症成人气管插管管理指南（DAS 2018）中也清楚提到了这一概念。

在认可方面，只有DAS 2018指南详细说明了哪些组织和国家批准了其建议，该指南还特别赞同联合使用认知助手与法则，其他法则均未提供有关认可的详细信息。

协会制定的14个法则里，9个（64％）是依据专家共识和证据基础而形成，2个完全源于专家共识，1个完全基于循证证据，2个未说明其建议的基础。包含基于证据建议的法则中，有四个对每个建议的证据水平予以澄清。包含基于证据建议的法则中，有4个详细给出了每个建议的证据水平。这当中，有1个运用改良的德尔菲法对证据评分，有2个采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）的方法，还有1个按照研究设计对证据分类。

有55篇文章对气道管理法则的实施、遵守情况以及气道法则的知识保留情况展开了讨论或研究，相关内容在附录S2中。其中，44篇，也就是80% ，仅着重于研究协会制定的气道管理法则。5篇专注于非协会制定的法则。6篇则同时把两者纳入了分析。5篇中一共出现了7种法则。DAS发表的法则最为常见，在所纳入的文章里，DAS 2015（n = 16，占29%）是最常被提到的法则之一，DAS 2004（n = 13，占24%）也是最常被提到的法则之一。紧跟DAS法则之后的，是ASA发布的法则，在被纳入的13篇（占24%）文章中，ASA 1993被提及。除此之外，在另外11篇（占20%）文章中，ASA 2013被提及。是最常被提到的非协会法则（n=4,7%）。

大多数文章中的研究方法为观察性（n = 28，占比51％），其中18篇（占比33％）是评论文章或者社论，5篇文章是已发表的气道管理法则的评论，4篇属于干预性研究，包含3项随机对照试验。在观察性和干预性研究文章里，依据CASP（附录S2），这些文章的方法学质量主要处于低到中等的水平。在非法则研究里，法则依从性是最为常见的结局测量指标，有14项研究涉及此指标。其他主要结果包含模拟训练对法则依从性的影响，有4项研究涉及该影响。还包括法则对临床实践的影响，有2项研究涉及此影响。

协会制定的法则（比如ASA 1993），其依从率在麻醉师中有所不同，从19％到94％都有。2006年，针对德国211个麻醉科开展了一项调查，结果发现，53％的人运用了特定部门的困难气道管理法则。相比之下，使用ASA法则的占28％。还有3％的部门同时使用了这两种法则。另外，20%的部门没有使用困难气道管理法则。据报道，临床医生之间对法则的依从性存在可变性，临床经验更丰富的医生依从性较高。

纳入的两项研究专门对法则实施前后的临床实践变化展开了研究，其中1篇详细介绍了声门上通气装置（SAD）在2001年至2013年期间使用率呈稳步增长态势，同时ASA 2003出版，该文件推荐使用SAD，另一项研究则发现2008年至2012年间SAD在困难气道中的使用率稳定在12.4% 。一篇论文宣称，97%的麻醉师很难回忆起ASA的内容。2017年有另一项研究，该研究对法则在变化里所起的作用进行了评价，被调查的麻醉医师中超过半数展现出对法则的不同理解。具体而言，20项研究中有14项报告法则被用作认知辅助，而只有3项报道使用准则当作“定律”。4项研究调查发现，模拟训练对法则依从性的效应并非一致。两项研究指出，教育培训使法则依从性得到了提高，且这种提高持续了一年，其分别由ASA 2013法则以及法国麻醉与重症监护医学学会2008年的偏差减少决定。另一项研究有了发现，即依从性通过与DAS 2004的偏差来衡量，在6周内依从性出现了改善，不过在6个月以后依从性有所下降，还有进一步的研究发现，麻醉的临床实践不会受到法则训练课程的影响。

讨论

我们确定了38种气道管理法则，其中58％的法则是在过去5年内发布的，有14项是由公认的国家或国际气道管理学会发布的。总体来说，虽然在背景、地理位置和目标患者人群方面存在一些差异，但是已确定的法则非常相似。许多独立生成的法则好像是改编自协会制定的法则。所有分析的法则都对气道管理的逐层递进方法做了概述，建议采用气管插管、面罩通气以及SAD。除一个法则外，其余所有法则都建议按上述步骤操作，除非必要时以建立侵入性气道通路告终。需着重留意的是，多数法则仅适用于尝试建立气管插管道。不过在现代麻醉实践里，气道管理是从尝试放置SAD起步的。

所有法则都建议在CICO的情况下建立紧急外科气道，然而两者缺乏统一术语，繁杂且模糊的术语或许会阻碍有效的团队操作，在高压环境以及认知超负荷的状况下，比如困难气道的环境，重要语言不一致可能在启动必要的侵入性气道时产生认知障碍，在气道危机期间，所有团队成员明确并理解术语至关重要。采用全球公认的统一语言对这一领域有帮助。心脏呼吸骤停的危机管理需要语言统一，“可电击复律心律”“心肺复苏”“不要倚靠”等术语被广泛认可。此外，类似的法则众人皆知，在院前和医院环境中都能实施。目前，正在尝试解决这个问题，通过DAS-领导全球计划来解决，该计划的目的是开发一个词典，一个简明、精确和普遍一致的气道管理词典。

人为因素涵盖领导力、角色分配以及沟通，它还意味着优化人与环境之间的互动，人们普遍觉得，在危机管理里考量这些人为因素或许是保证患者获得最佳结果的必要前提，然而，只有DAS 2015以及DAS 2018专门指出“停下来想一想”是气道管理中的重要部分。经常被引用的病例，存在缺乏环境感知的情况，存在缺乏团队合作的情况，存在缺乏决策制定的情况，这使得本来可挽救的气道紧急情况最终酿成了悲剧性结果。值得注意的是，在此十多年后，大多数困难的气道法则并没有特别强调将人为因素纳入考虑的要求，比如清晰、简洁和结构化的沟通，而这些因素在发生的灾难中是缺失的。NAP4指出，40％的不良气道结果是由人为因素造成的。所以，当下协会制定的新法则看上去与人为因素较易融合。

传统上，困难气道急救车包含各式各样的气道设备。越来越多人觉得，在紧急气道情形下，对可用设备有更严格且经过深思熟虑的认识或许更有益处。澳大利亚和新西兰麻醉医师学院以及DAS都发布了有关气道急救车内容的建议，他们建议相较于特定装置，应更注重设备的类别。这种简约的方法在协会已经出版的法则里也相当明晰，只有4个（占比29%）提及了特定的气管插管技术，或者提到了特定的气管插管装置。

目前，DAS正在制定气道管理指南，该指南针对清醒成人预期困难插管。这些指南可能有助于进一步定义清醒视频喉镜检查，还有助于进一步定义可弯曲的支气管镜插管。未来的通用法则很可能在这两种技术之间选择。

单个患者群体存在多种法则，这可能致使临床医生在面对困难气道时，对选择哪种气道管理法则感到困惑，特别是在处于高压以及认知超载的情形下。比如说，有创伤的危急重症患者进入急救室，此时临床医生或许很难判断使用哪种气道管理法则更为恰当。而这种混淆有可能造成法则依从性降低，或者选择不适当的法则。拥有一个通用法则可以进一步减少混淆和人员浪费。

协会需要评估因过于频繁颁布法则致使人员浪费的情况，这是由于无法及时跟上证据和技术的革新。鉴于半数医疗指南通常在6年后过时，所以建议更新速度为每4年一次。然而，ASA更新成人困难气道管理法则是在距旧法则颁布相隔10年的时候，DAS更新成人困难气道管理法则是在距旧法则颁布相隔11年的时候。这些协会颁布法则的数量极少，这可能会致使近期自主出版的法则数量急剧增加。存在一种法则，它是一致的且能被广泛接受，这种气道管理法则或许可以解决上述问题。

困难气道法则的依从率处于19%至94%的范围。即便保留了法则内容，也并非一直都被遵守。低依从率或许是因为气道管理法则难以理解，以及通用法则缺失。然而我们得承认，当前有关依从性的研究数据有限。有数据显示在法则发布与困难气道措施改进之间存在明确因果关系，且文献中未详细提及病人的预后。因此，在得出气道管理法则总体效果的结论之前，需要开展研究，该研究要稳定，规模要大，且是多中心的。

本研究存在局限性，即缺少优质的、实用的、已发布的研究及法则内容，此外，也没有证据表明法则是否使临床实践或病人预后发生了改变，纳入的研究大多是观察性研究，样本量小，随访简单，另外，因对气道紧急情况难以开展高质量研究，导致研究主要依据专家共识，而非循证依据。并且，很多宣称是循证依据得来的研究，没有对证据来源进行分类，也没有详细阐述证据的质量。此外，采用广泛和全面的搜索策略，把国家级协会认可的法则以及基于社论、通讯稿的法则都纳入其中。最终，每项研究在培训、地点、人员和患者人群等方面存在差异，这使得结果的对比和阐述变得不确定。

我们的研究证实了目前可用的相似气道管理法则很丰富，其中一些法则是由公认的气道协会发布的，他们建议采用逐层递进至急诊外科气道的方法来进行气道管理，众多并行的国际法则可能会导致混淆，妨碍法则的广泛实施，最终影响依从性。普遍认可一种单一气道法则，这种法则可以广泛适用于各种临床情况，这可能会是改善困难气道管理的行之有效的办法。

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