未来医保管理需织牢保障网，打击违法骗保行为，确保公平与效率

am928 · 发表于 2025-3-10 06:03:55

未来，要织牢织密社会保障网络。同时，必须持续提升医保管理水平，把漏洞堵住，并且要兼顾公平、质量以及效率。

医保卡本是用于就医购药的，如今却变成了购买其他物品的“购物卡”。最近媒体有报道称，在海南省三亚市的部分医保定点药店，医保卡中的资金被用于购买床单被罩、卫生纸等生活用品，且生意十分红火。“医保蛀虫”侵蚀群众的保命钱，这让人十分忧心。

今年的《政府工作报告》表明，我国已基本建立大病保险制度，有 1700 多万人次从中受益，并且异地就医住院费用能够实现直接结算。异地看病的参保人正享受到愈发便捷的结算服务，这原本是国家给予百姓的实实在在的红利。然而，却有少数不法人员和机构将其用“歪”，利用医保卡在异地购买日用品。这种明显的违法骗保行为，必须予以严厉打击。医保卡变成购物卡、消费卡甚至用于套现，这是一个存在已久的现象和问题，在现实中一直都没有被完全禁止。这一方面与医保定点机构数量较多有关，另一方面也与医保个人账户的使用管理紧密相连。

我国城镇职工医保与城镇居民医保、新农合不同。它由社会统筹和个人账户两部分组成。个人账户的资金包含职工个人每个月的缴费以及企业的缴费，约占职工工资的 4%。若不看病，个人账户一年的积累相当于半个月的工资。退休职工无需缴费，从社会统筹划入老年人个人账户的资金量更为可观。《2016 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》表明，到了年末，个人账户积累的金额为 5200 亿元。若以当年参加职工基本医疗保险的人数 29532 万人来计算，平均每个账户积累的金额是 1700 多元。

很多城镇职工多年未曾看病，他们的账户积累了较多金额。这些钱是他们自己交的，在自己的个人账户上，他们觉得理应取出来使用，不能让这笔“自己的巨款”一直躺在银行里。于是，当不少参保人听说可以在药店买东西或者可以将其变现时，他们并不认为这是违法行为，这也给了一些商业机构和不法分子可乘之机。管理部门面临着一个巨大难题，那就是如何对数以亿计的参保人和数以万计的药店、医疗机构进行监管。一些市级和县级的医保部门，人员仅有几人，他们每天要在网络上审核大量属地参保人在当地以及异地就医的费用单据，这样一来，难免会显得捉襟见肘，其管理质量和效率都难以令人满意。

医保资金被视为“救命钱”，购物和套现这种行为影响了保险功能的正常发挥，也会使社保“稳定器”的作用被削弱。要堵住医保卡变成购物卡的这个漏洞，就应该严格执行相关法律，加大司法方面的介入力度以及处罚力度，强化定点医疗机构的退出机制，并且通过技术手段来加强对各类医疗服务行为的监控。医保需要提高管理水平，把按项目付费的方式转变为多种类的混合支付方式。通过谈判、协议、契约等手段，把事后审核把关转变为事前事中监管，将机构监管转变为服务行为监管。

从长远角度来看，医保制度需要进行整合。个人账户积累的金额会逐渐增多，监管的难度也会持续增加，所以个人账户改进使用办法应尽快被提上日程。一些地方已经开始对拓宽个人账户使用范畴进行探索，像广东、福建、浙江等省份的一些地市，正在探索把个人账户改造成家庭账户，以此来扩大受益范围。还有些地市在积极探索购买商业补充医疗保险等方式。

新时代到来，人们的健康需求有所增加，且呈现出多样化、多层次以及个性化的特点，人们更倾向于“购买健康”和“投资健康”。未来，在把社会保障网络织牢织密的过程中，一定要持续提升医保管理的水平，堵塞漏洞，同时兼顾公平、质量以及效率，如此才能跟得上人们追求健康生活的脚步。

		自动登录	找回密码
密码			立即注册

未来医保管理需织牢保障网，打击违法骗保行为，确保公平与效率

浏览过的版块